Бариатрични пациенти - какво трябва да се има предвид
Според данни на Института Робърт Кох две трети от мъжете (67%) и половината от жените (53%) в Германия са с наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ]> 25 kg/m2); ИТМ> 30 kg/m2). Наднорменото тегло е свързано с повишен риск от едно от многобройните вторични заболявания, като захарен диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания и много други.
Предоперативна ендоскопска диагностика
Според данни на института Робърт Кох две трети от мъжете (67%) и половината от жените (53%) в Германия са с наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ]> 25 kg/m 2), а една четвърт от възрастните дори са с наднормено тегло (ИТМ> 30 kg/m 2). 1 Асоцииран с наднорменото тегло е повишен риск от страдание от множество вторични заболявания, като захарен диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания и много други.
Медицината все още не е успяла да разработи ефективен консервативен метод за отслабване. Въпреки това, различните подходи на хирургията на затлъстяването вече са утвърден и препоръчан метод за постигане на значително намаляване на теглото в случаи на болестно затлъстяване. Насоките на S3 за „Хирургия на затлъстяване и метаболитни заболявания“, последно актуализирани през 2018 г., предоставят хирургически показания за пациенти, които не са съпътстващи с ИТМ от 40 kg/m 2 и повече, и за пациенти със съответни съпътстващи заболявания с BMI от 35 kg/m 2 или повече. 2
Какво трябва да се има предвид при тези пациенти от гастроентерологично-ендоскопска гледна точка, проф. Д-р. мед. Георг Келер от университетската болница Манхайм и частен преподавател д-р. мед. Аксел Айкхоф от болница Ханау обобщава в текущ преглед. 3
По отношение на диагностиката преди метаболитни операции, трябва да се отбележи, според двамата експерти, че това са интервенции върху функциониращ стомашно-чревен тракт. Следователно възниква въпросът дали изобщо е необходима предварителна диагноза. Данните в литературата не предлагат еднаква картина.
Трябва обаче да се има предвид, че езофагогастродуоденоскопията (ÖGD), например, едва ли е осъществима след операцията, в зависимост от хирургичната процедура. По-специално трябва да се изследва изключването на предракови заболявания, атрофичен гастрит и заразяване с хеликобактер пилори. Винаги трябва да се претегля рискът пациентът да е свързан със седация по време на интервенциите поради наднорменото тегло. В тази връзка трябва да се провери „диагностика на операционната маса“, т.е. едновременно с метаболитната хирургия.
Следоперативни интервенции след метаболитна хирургия
Степента на усложнения след метаболитна хирургия е значително по-ниска от тази на онкологичната хирургия. За САЩ са регистрирани нива на изтичане между 0,2 и 0,7%. Характерна е недостатъчност на шевовете в оралния край на надлъжния щапелен шев след гастректомия на ръкава ("Неговата фистула"). По принцип за коригиране се предлагат същите възможности за ендоскопско лечение, както при всички недостатъци на шевовете. Техниките за директно заключване обаче биха били значително по-трудни поради променените анатомични условия. Като алтернатива се предлага ендоскопска вакуумна терапия (EVT), която иначе е методът на избор.
В дългосрочен план половината от всички пациенти с бариатрична операция се нуждаят от оперативна ревизия. Това обаче често включва вътрешни хернии и други нарушения, които не попадат в обхвата на ендоскопията. Подобно на анастомотичните течове, анастомотичните стенози също са редки.
При стомашни байпаси синдромът на дъмпинг е важно усложнение, което може да възникне, ако анастомозата е твърде голяма (> 2,5 cm) в резултат на изпускането на храната в йеюнума. Тук стесняването на анастомозата с помощта на подходящи шевни системи е избраната терапия. Последващото лечение с течна храна в продължение на 14 дни е от съществено значение за успеха на процедурата. Повтарящата се коагулация на лигавицата с аргонова плазма ("Аргонова плазмена коагулация", APC) също може да доведе до свиване на анастомозата.
Достъп до жлъчен канал след метаболитна хирургия
Пациентите, които преди това са били подложени на метаболитна хирургия, са по-склонни да развият холедохолитиаза. Въпреки това, в зависимост от вида на операцията, достъпът до ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) може да бъде труден или невъзможен. По принцип не се очакват проблеми със стомашната лента (важно: деблокиране преди ERCP) и гастректомия на ръкавите. Трудности обаче възникват при стомашни байпаси. При тях ретроградното преминаване през йеюнума обикновено не успява, ако храносмилателният крайник е достатъчно дълъг за своята задача.
В този случай, по време на лапароскопия, ендоскоп може да бъде поставен в изключения остатъчен стомах с помощта на троакар. В случаите, когато многократните повторения на процедурата станат очевидни, стомашният достъп може да бъде превърнат в катетър или гастростомия на Janeway. След това ERCP може да се повтори чрез това, ако е необходимо.
Ендоскопски терапевтични методи за отслабване
Kähler и Eickhoff се посвещават в детайли на ендоскопски процедури за лечение на метаболитни заболявания. Причините за дискусията са по-специално проследяващите грижи през целия живот и честите последващи операции след метаболитни интервенции. Досега обаче, с изключение на прилагането на интрагастрален балон (IGB), няма достатъчно оценени методи. IGB е особено подходящ като мостово решение, особено за пациенти с ИТМ> 60 kg/m 2 или такива с ограничена работоспособност.
Ендоскопските методи за зашиване, използвани в момента в стомаха, са засегнати от същите трудности и ограничения, които тези бариатрични методи също биха повлияли по време на хирургично приложение.
Тестван е и байпас на ендолуминална тръба в дванадесетопръстника. За тази цел в луковицата на дванадесетопръстника се закрепи тефлонова тръба с дължина 65 см с бодлива кука, която успешно предизвика малабсорбция на храната. Съответните проучвания са прекратени след многократна поява на чернодробни абсцеси. В момента се разработва второ поколение такива маркучи.
Друг метод в процес на разработка се нарича „дуоденална лигавица“. Това включва термична аблация на лигавицата на дванадесетопръстника, като същевременно се защитава lamina muscularis propria. Понастоящем са в ход първите проучвания.