Бактериален ендокардит - спектър от патогени - стрептококи - стафилококи - Унив

Променен спектър на патогена

ендокардит

Причината за високото усложнение и смъртността при ендокардит се крие в често неспецифичните симптоми и често късната диагноза - отнема средно четири седмици, докато бъде поставена правилната диагноза. Може да се регистрира и промяна в спектъра на патогена от стрептококи към стафилококи.
От Катя Домнановиц

По принцип има три основни усложнения с ендокардит, казва Унив. Проф. Томас Биндър от Университетската клиника по вътрешни болести във Виенската обща болница. Първо, разпространението на възпалението в околността; Второ, откъсването на растителността (емболия) или засегнатата клапа става течаща поради възпалението.

Най-честото усложнение на инфекциозния ендокардит е разрушаването на сърдечните клапи. Може да възникнат емболични събития като церебрална инсулт, бъбречен инфаркт или белодробна емболия - в зависимост от сърдечната клапа - или като най-фулминантното усложнение на септичния шок с полиорганна недостатъчност.

Хората с вроден сърдечен дефект, със сърдечно-съдови заболявания или със статус след операция на сърдечна клапа, както и имуносупресирани пациенти имат по-висок риск да страдат от бактериален ендокардит. Наличието на централни венозни катетри, пейсмейкър сонди и ендопротези също може да доведе до разпространение на микроби; по същия начин използването на нестерилни спринцовки за злоупотреба с наркотици.

Пациентите, които идват в ординационното или болнично амбулаторно отделение с треска с неясна етиология и които принадлежат към рискова група, трябва да бъдат подложени на диагностика на ендокардит. В много случаи патологичен сърдечен шум може да бъде аускултиран или кожни лезии като възли на Osler, петехии или лезии на Janeway стават явни.

За диагностициране на ендокардит трябва да се вземат анамнеза, клинично състояние, лабораторно изследване, образни тестове (TTE/TEE) и ЕКГ. Критериите на Дюк се използват за диагностициране на ендокардит.

По отношение на самата диагноза, Унив. Проф. Робърт Краузе от Университетската клиника по вътрешни болести в Медицинския университет: „Необходими са поне три двойки аеробна и анаеробна кръвна култура, общо шест бутилки, които могат да бъдат извадени едновременно и на едно и също място на пункция“. осигурете правилно събиране на кръвни култури, за да избегнете замърсяване. Краузе продължава: "Ендокардитът обикновено показва по-продължителна бактериемия в сравнение с бактериемия от други инфекции, като тези на меките тъкани."

Вторият стълб на диагнозата ендокардит е ехокардиографията - както трансторакална (ТТЕ), така и трансезофагеална (ТЕЕ). TEE се използва за търсене на осцилиращи структури на клапани, абсцеси, дехисценции на клапаните, както и нововъзникващи или влошени недостатъци на клапаните.

Въпреки че бактериалният ендокардит не е много често срещано заболяване с 1,7 до 6,2 случая/100 000 души годишно, той е от особено значение поради високата заболеваемост и смъртност. 20 до 40 процента от засегнатите изпитват явно неврологично усложнение. Смъртността е от 20 до 25 процента; при пациенти с клапни протези дори от 23 до 60 процента. Причината за високото усложнение и смъртността се крие в често неспецифичните симптоми и често късната диагноза - отнема средно четири седмици, преди да бъде поставена правилната диагноза.

Неспецифичните симптоми включват треска, артралгия, анемия, нощно изпотяване, тахикардия, умора, спленомегалия, кожни промени и вероятно също признаци на сърдечна недостатъчност. При по-леката, хронична форма (ендокардит лента), липсата на треска често може да бъде погрешно интерпретирана. В този случай пациентите понякога се оплакват само от умора и повишено изпотяване. През последните години се наблюдава и промяна в спектъра на патогените от стрептококи към стафилококи. Като патогени най-често се определят стафилококус ауреус, коагулаза-отрицателни стафилококи, стрептококи вириданс и бовис, но също така ентерококи и MRSA (метицилин-резистентен стафилококус ауреус). Времето и клиничният ход на заболяването, степента на усложнения и смъртността зависят от вирулентността на патогена. Докато инфекцията със стрептококи вириданс е по-подостра, ендокардитът, причинен от стафилококус ауреус, обикновено е силно остра клинична картина.

В зависимост от прогресията и вероятността от възникване на усложнения, терапията трябва да започне възможно най-скоро. „Началото на антибиотичната терапия зависи от критериите на Дюк. Разбира се, антибиотичната терапия трябва да започне, дори ако резултатът от кръвната култура все още не е достъпен, ако диагнозата ендокардит може да бъде потвърдена или направена вероятна по други критерии на Дюк “, подчертава Краузе. Потенциалните източници на инфекция - като централни венозни катетри - също трябва да бъдат отстранени незабавно.

Съгласно насоките на Европейското кардиологично общество се прави разлика между естествените сърдечни клапи и протезите на сърдечните клапи по отношение на продължителността на антибиозата. Съответно, флуклоксацилин в комбинация с гентамицин се препоръчва в продължение на четири до шест седмици в случай на стафилококов ендокардит и засягане на нативни клапи. При ендокардит, причинен от MRSA, ванкомицин се дава вместо флуклоксацилин в продължение на четири до шест седмици. В случай на съществуваща подмяна на клапата, рифампицин също се препоръчва в насоките на ESC; антибиозата се дава в продължение на шест седмици. При стрептококов ендокардит пеницилин G или амоксицилин се дава в продължение на четири седмици или като двуседмично лечение в комбинация с гентамицин. Цефтриаксонът е алтернативата при пеницилинови алергии.Според изявленията на Krause, антибиотичната терапия с гентамицин е остаряла поради неговата нефротоксичност и липсата на ползи при ендокардит, причинени от Staphylococcus aureus. „Гентамицинът се използва в случай на ентерококов ендокардит и ендокардит без данни за микроби със или без клапна протеза“, продължава той.

Възможна е хирургическа интервенция или подмяна на клапана, ако

  • въпреки антибиозата, признаците на сърдечна недостатъчност продължават;
  • ехокардиографията води до хемодинамично ефективна стеноза на клапата и по този начин кардиогенен шок заплашва;
  • инфекцията не може да бъде овладяна с консервативни мерки или съществува висок риск от емболични събития. Това се измерва въз основа на размера на растителността в трансезофагеалната ехокардиография.

Свързващо вещество: „Трябва да се обмисли ранна хирургична интервенция, ако възпалението не може да бъде овладяно по друг начин, ако пациентът стане хемодинамично нестабилен, главно когато възникнат всякакви усложнения, особено при пациенти с протезен ендокардит.

Съгласно насоките на ESC, антибиотичната профилактика е необходима само ако засегнатото лице има висок риск от ендокардит - т.е. заместване на сърдечна клапа, ремонт на сърдечна клапа, St.p. Ендокардит, както и при пациенти с вродени сърдечни дефекти. Профилактиката се състои от еднократно приложение на 2G амоксицилин или ампицилин или, в случай на пеницилинова алергия, 600 mg клиндамицин.