Атония на матката

Атония на матката това е загубата на тонуса на маточната мускулатура. Обикновено маточните мускулни контракции компресират съдовете и намаляват притока на кръв, увеличавайки съсирването и предотвратявайки кървенето. Маточна мускулна недостатъчност води до остро маточно кървене. Клинично 80% от следродилните кръвоизливи се дължат на атония на матката.

след раждането

Следродилният кръвоизлив е водещата причина за майчината смъртност. Всички жени, които носят бременност след 20 гестационна седмица, са изложени на риск от следродилен кръвоизлив. Въпреки че майчината смъртност е спаднала рязко в развитите страни, следродилен кръвоизлив остава водещата причина за майчината смъртност в останалия свят.

Следродилният кръвоизлив се определя като загуба на кръв над 500 ml след вагинално раждане или над 1000 ml след цезарово сечение. Загубата на тези количества в рамките на 24 часа след раждането се нарича първичен или ранен следродилен кръвоизлив, докато кръвоизливите след 24 часа от раждането са вторични или късни.

Странични ефекти от следродилния кръвоизлив те зависят от индивидуалните способности на индивида да компенсира загубата на кръв. Здравата жена има 30-50% увеличение на обема на кръвта при нормална, единична бременност и е много по-толерантна към кървене, отколкото жена с анемия, сърдечни заболявания или дехидратация, прееклампсия.

Диагностика на атония на матката Обикновено е запазен за бременности, които са напреднали за 20 гестационни седмици. Ражданията под 20 седмици са спонтанни аборти. Кървенето, свързано със спонтанни аборти, може да има етиологии и терапии, общи за тези при атония на матката.

Честотата на тази атония е свързана с контрола върху третия етап на раждането. Това е периодът от пълното раждане на бебето до отстраняването на плацентата. Разпространението на следродилни кръвоизливи от 500 ml е 5-13% и 1000 ml от приблизително 1%.

Повишената честота на кървене в развиващите се страни се отразява в липсата на наличност на специфични лекарства и терапии. Липсата на медицински опит също е рисков фактор. Липсата на трансфузионни агенти, анестетични услуги и възможности за хирургическа интервенция също играят роля. Споменатите по-горе съпътстващи заболявания се наблюдават особено в развиващите се страни и комбинираното води до намаляване на толерантността на жената към кръвоизлив.

Причини и рискови фактори

Тон на матката

Атонията на матката и неуспехът на миометричната мускулна контракция могат да доведат до тежки и бързи кръвоизливи и хиповолемичен шок. Разтягане на матката, абсолютен или относителен е основен рисков фактор за атония. Прекомерното разтягане може да бъде причинено от:

  • многоплодна бременност
  • фетална макрозомия
  • многоводие
  • фетални аномалии (тежка хидроцефалия).

Лошите миометрични контракции могат да бъдат резултат от умора поради интензивен труд или интензивен бърз труд, особено ако се стимулират. Може да бъде причинено и от инхибиране на контракциите от лекарства като халогенирани анестетици, нитрати, нестероидни противовъзпалителни лекарства, магнезиев сулфат, бета-симпатомиметици и нифедипин.
Други причини включват:

  • имплантиране на плацентата в долния маточен сегмент
  • бактериални токсини (хориоамнионит, ендомиометрит, сепсис)
  • хипоксия поради хипоперфузия
  • Couvelaire матка при разкъсване на плацентата и хипотермия поради масивна реанимация или продължителна екстернализация на матката.

Последните проучвания показват, че мултипаритетът не е независим рисков фактор за следродилен кръвоизлив.

Плацентарна тъкан

Контракциите и ретракцията на матката водят до отлепване и експлозия на плацентата. Пълното отлепване и изхвърляне на плацентата позволява оптимално прибиране и запушване на кръвоносните съдове.

Задържането на част от плацентата е по-често, ако плацентата се е развила с аксесоар лоб. След отстраняване на плацентата и когато е налице минимално кървене, плацентата трябва да бъде инспектирана за внезапно спукани фетални съдове, което предполага задържан лоб.
Плацентата се задържа в екстремна преждевременна бременност (по-малко от 24 седмици), заедно с масивно кървене. Последните проучвания показват, че използването на мизопростол за прекъсване на бременността през втория триместър на бременността води до по-нисък процент на задържане на плацентата в сравнение с техниката, която използва маточни простагландинови инстилации или хипертоничен физиологичен разтвор.

Неуспех на пълно отделяне на плацентата се намесва в акретата на плацентата и нейните варианти. При това състояние плацентата е нахлула в нормалната равнина на разцепване и се придържа необичайно. Значителното кървене през областта, където е настъпило нормално отлепване, може да подскаже прирастена плацента. Пълната акрета на плацентата може да не причини първоначално кървене, но може да се развие, ако се положат интензивни усилия за отстраняване на плацентата. Това състояние трябва да се има предвид, когато плацентата се имплантира върху белег на матката, особено ако е свързана с плацентата praevia.

Травма на матката

Лезиите на гениталния тракт могат да възникнат спонтанно или чрез манипулация, използвана за освобождаване на бебето. Цезаровото сечение причинява двойно повече загуба на кръв в сравнение с вагиналното раждане. Разрезите в слабо свитите долни маточни сегменти зарастват добре и са по-безопасни при зашиване, вазоспазъм и хемостаза.

Руптурата на матката е често срещана при пациенти с анамнеза за цезарово сечение. Не се препоръчва рутинна трансвагинална палпация на маточни белези. Всяка матка с частично или пълно разкъсване на стената трябва да се счита за рисков фактор при бъдеща бременност. Интервенциите, които увеличават риска от кървене, включват:

  • фиброидектомия
  • утеропластика при вродени дефекти
  • извънматочна цервикална резекция и перфорация на матката чрез дилатация
  • кюретаж
  • биопсия
  • хистероскопия
  • поставяне на вътрематочни контрацептивни устройства.

Травма може да настъпи след a трудов труд, особено ако пациентът е стимулирал матката с окситоцин или простагландини. Използването на вътрематочно наблюдение на налягането може да намали риска. Травма може да възникне и след интра или извънматочна манипулация на плода. Рискът е свързан с вътрешната версия и извличането на втори близнак. В крайна сметка травмата може да е вторична за опитите за отстраняване на плацентата, задържана ръчно или инструментално. По време на всяка такава процедура матката трябва винаги да се проверява с една ръка върху корема.

Разкъсване на шийката на матката тя е свързана с прилагането на форцепс и шийката на матката трябва да се инспектира след всяко такова раждане. Спряно вагинално раждане (форцепс или вакуум) не трябва да се опитва без шийката на матката да бъде напълно разширена. Разкъсването на шийката на матката може да възникне спонтанно. В тези случаи майките не можеха да устоят до пълно разширяване. Рядко ръчното или инструментално изследване на матката може да причини увреждане на маточната шийка. Много рядко шийката на матката се разрязва, за да се улесни раждането на запушена глава на плода.
Вагиналните разкъсвания също са много често свързани с интервенционално вагинално раждане, но могат да възникнат и спонтанно, особено ако феталните ръце се появят до главата. По време на манипулацията могат да се появят разкъсвания за разрешаване на дистоция на рамото.

Тромбоза

В непосредствения следродилен период нарушенията на коагулацията не причиняват прекомерно кървене, показвайки ефективността на маточните контракции и ретракция за предотвратяване на кървене. Съхранението на фибрин в плацентата и съсиреците в кръвоносните съдове играят важна роля в часовете и дните след раждането.
Аномалии в този процес могат да бъдат получени или вродени. Тромбоцитопенията може да бъде свързана с вече съществуващо заболяване, като идиопатична тромбоцитопенична пурпура или вторичен HELLP синдром. Рядко могат да се появят функционални аномалии на тромбоцитите. Много от тях са вече съществуващи, макар и понякога недиагностицирани.

Може да се появят съществуващи аномалии на коагулационната система, като фамилна хипофибриногенемия и болест на Вилебранд. Трябва да се подозира нарушение на кървенето при жена с натъртвания без известна травма, кървене от стомашно-чревния тракт без очевидно нараняване или епистаксис в продължение на 10 минути.

При много жени може да липсват рискови фактори и състояния, свързани с атоничната матка. Различните етиологии могат да имат общи рискови фактори, което е особено вярно при атония или травма на матката. Кръвоизливът след раждането обикновено има една причина, но са възможни и повече от една причина, особено след продължително раждане, което завършва с асистирано вагинално раждане.

Механизмът на кървене

По време на бременността кръвта на майката се увеличава в обем с 50% (от 4 до 6 L). Обемът на плазмата се увеличава спрямо концентрацията на фигуративни елементи, което води до намаляване на стойностите на хемоглобина и хематокрита. Увеличаването на обема на кръвта служи за осигуряване на голямото търсене на инфузия на маточно-плацентарната единица и за донасяне на количеството кръв, което ще бъде загубено при раждането.
Накрая прогнозният кръвен поток в матката е 500-800 ml/min, което представлява 10-15% от сърдечния обем. По-голямата част от този поток преминава през плацентарното легло с ниска якост. Маточните кръвоносни съдове, които осигуряват плацентарен поток, преминават през миометричните влакна. Тъй като тези влакна се свиват след раждането, настъпва ретракция. Ретракцията е единствената характеристика на маточния мускул да поддържа нормалната си дължина след всяко свиване. Кръвоносните съдове се компресират и притока на кръв спира. Това явление се нарича "физиологични конци".

Знаци и симптоми

Въпреки че проявите на атония на матката обикновено са драматични, кървенето може да бъде бавно и същевременно критично, водещо до шок. Това явление е по-често при кървене, вторично на задържана тъкан или травма. Кръвоизливите обикновено се представят като масивна загуба на вагинална кръв, която бързо води до признаци и симптоми на хиповолемичен шок. Тази бърза загуба на кръв отразява комбинацията от увеличен маточен поток и най-честата причина за кървене - маточна атония. Загубата на кръв е видима при интроитуса и е вярна, ако плацентата е отстранена, ако плацентата не е отстранена, тогава огромно количество кръв може да се задържи в матката зад частично отделена плацента.

Дори след отстраняването на плацентата в маточната матка може да се натрупа кръв. По тази причина големината и тонусът на матката трябва да се наблюдават през третия период след раждането. Фундусът на матката лесно се палпира. Ако причината за кървенето не е атония на матката, тогава кървенето може да е бавно и признаците и симптомите на хиповолемия могат да се развият за дълъг период от време. Травматично кървене може да възникне като хематоми на ретроперитонеума, широки връзки или долни полови органи или коремна кухина.

Диагностична

Лабораторни изследвания

  • по време на антенаталния период ще се направи хемолевкограма
  • нивата на хемоглобина под 10 mg/dl са свързани с отрицателна прогноза на бременността
  • оценка на кръвни антитела и Rh ще попречи на прилагането на неподходяща кръвна група
  • Изследванията на коагулацията могат да предполагат нарушения на хемостазата.

Образни изследвания

Диагностични процедури

Оценката на тонуса на матката и размера на матката се извършва чрез прилагане на мина върху маточното дъно и палпиране на предната стена на матката. Наличието на мека матка с масивен кръвоизлив или увеличаване на размера на матката установява диагнозата атония на матката.

Ако плацентата е била отстранена, инспекцията предполага пропорцията, в която е запазена. Ако не се изхвърли или ако задържаните съсиреци или фрагменти разширят матката и кървенето е трайно въпреки лечението, трябва да се обмисли ръчно изследване и отстраняване. Това е терапевтична маневра чрез изпразване на матката и позволяване на контракции, както и диагностика в прирастената плацента или руптура на матката. През това време могат да се палпират и цервикални или вагинални разкъсвания.

Ако атонията на матката е контролирана и кървенето е минимално, внимателната инспекция на долните полови органи показва места на кървене. Палпацията и инспекцията също могат да покажат хематоми, които изискват лечение. Шийката на матката и влагалището трябва да бъдат напълно визуализирани след всички вагинални раждания.

Лечение

Лечението на пациенти с следродилен кръвоизлив има два основни компонента:

  • реанимация и контрол на акушерски кръвоизлив и хиповолемичен шок
  • идентифициране и разрешаване на причината за кървене.

Течната реанимация на жени с акушерски кръвоизлив понякога е само консервативна. Краката ще бъдат повдигнати, за да се подобри венозното връщане. Прилага се кислород, ако се получи венозен подход. Големи обеми от кристалоид: физиологичен разтвор или лактиран звънец, преливане на прясна и криопреципитирана кръв.

Нуждата от атония на матката масова сила и администриране на окситоцин. Изпразването на пикочния мехур може да помогне за облекчаване на маточните контракции и терапевтичните маневри. Ако матката остане нестабилна, започва бимануален масаж. Едната мина се поставя върху очното дъно, а втората се поставя отпред от вагиналната шийка. Вагиналната мина е покрита с лубрикант или бетадин, за да се плъзга по-лесно. Матката е компресирана между двете ръце. Масажът помага за започване и поддържане на контракции.
Задържането на плацентата или съсиреците изисква ръчно изследване на матката и екстракция. След тази маневра на пациента се прилагат антибиотици.

Операцията е показана, ако матката не остане свита и кървенето продължава въпреки всички усилия. Маточното и вагиналното съобщение служи като окончателно лечение. Ястията се отстраняват на всеки 24-48 часа.
Лапаротомията рядко е показана. Ако лапароскопски навлезе в корема, ще се извърши зашиване или лазерна коагулация на съдовете в плацентарното легло, което кърви или маточната артерия може да се лигира.
Хистеректомията е лечебна за кървене.

усложнения

Най-често срещаните проблеми са желязодефицитна анемия с умора в следродилния период. Възможно е да се засегнат основни органи и телесни системи: остър респираторен дистрес, бъбречна недостатъчност. Бременните жени са изложени на риск венозна тромбоза и емболични събития. Много от рисковите фактори са предразполагащи към венозна тромбоза, включително вагинално раждане, цезарово сечение и тазова хирургия. Венозният застой поради шок и обездвижване също допринася.

хипопитуитаризъм след тежък кръвоизлив (синдром на Sheehan) се дължи на критична исхемия на хипертрофираната хипофиза. Трябва да се подозира състоянието, ако не настъпи кърмене.

Усложненията включват също:

  • стерилитет
  • маточна перфорация
  • маточна синехия
  • лезии на пикочните пътища
  • пикочно-полова фистула
  • тазов хематом
  • сепсис.

предотвратяване

Данните от проучванията показват, че активният контрол на раждането в етап 3 намалява честотата и тежестта на атонията на матката. Активният контрол включва комбинацията от утеротонично приложение (за предпочитане окситоцин) непосредствено след раждането, бързо притискане на връвта и прерязване, нежно издърпване на връвта с контракция на матката, когато матката е добре свита (маневра на Brandt-Andrews).

Бързото разпознаване и диагностика на атонията на матката е от съществено значение за ефективен контрол. Мерките за реанимация, заедно с диагностиката и лечението на причината, трябва да се извършват преди началото на последствията от хиповолемия.

  • Следродилен кръвоизлив
  • Миома на матката
  • аменорея
  • Рак на маточната шийка
  • Пролапс на матката
  • Дисфункционално маточно кървене
  • Abruptio placentae
  • Рак на ендометриума
  • Маточни ретроверси (ретроверсия на матката)
  • Торзия на матката
  • матка

Разкъсването на матката е много сериозно усложнение, което може да възникне при бременни жени по време на пътя.

Миомата на матката е гинекологично състояние, което се среща главно при жени над 40-годишна възраст, но може.

Смъртта от следродилно кървене е много рядко усложнение на раждането, но кървенето е.