Аспирация на меконий при новородени, LadyCaramelka
I. Определение. Обикновено мекониумът е първото отделяне от червата на новороденото и се състои от епителни клетки, косми на плода, слуз и жлъчка. Вътрематочният стрес обаче може да доведе до преминаване на мекония в амниотичната течност по време на антенаталния период. Впоследствие околоплодната течност, оцветена с меконий, може да бъде аспирирана от плода в пренаталния период или от новороденото в интранаталния период. Когато меконийът навлезе в дихателните пътища, той причинява обструкция на дихателните пътища и тежка възпалителна реакция, водеща до тежка дихателна недостатъчност. Наличието на меконий в амниотичната течност е тревожен признак за фетален дистрес, изискващ внимателно наблюдение на раждането и здравето на плода.
II. Честота. Честотата на оцветяване на околоплодната течност с меконий варира от 8 до 20% от общия брой раждания. Изхвърлянето на меконий при фетуси под 34 гестационна седмица в отговор на асфиксия е изключително рядко; по този начин, синдромът на аспирация на меконий е характерен главно за доносени и следродени новородени.
III. Патофизиология
А. Вътрематочно отделяне на меконий. Асфиксията и други форми на вътрематочен стрес за плода могат да причинят повишена чревна подвижност, отпускане на външния анален сфинктер и отделяне на меконий. Ефектът на вътрематочната хипоксия върху перисталтиката и тонуса на сфинктера се увеличава с увеличаване на гестационната възраст, поради което при оцветяване на околоплодната течност с меконий в случай на недоносено бебе трябва да се има предвид, че той е претърпял по-тежка хипоксия от новородено след раждането.
Б. Аспирация на меконий. След преминаването на мекония в амниотичната течност, появата на конвулсивни вдишвания при плода, изложен на асфиксия в антенаталния или интранаталния период, може да доведе до аспирация на вода, оцветена с меконий, в големите дихателни пътища (обикновено феталните дихателни движения причиняват евакуацията на белодробен секрет от дихателните пътища в околоплодната течност). Вискозният меконий причинява запушване на дихателните пътища, което води до синдром на дихателен дистрес.
1. Обструкция на дихателните пътища. Проникването на меконий в дисталните дихателни пътища причинява тяхната пълна или частична обструкция. В областите на белите дробове с пълна обструкция се образува ателектаза; в райони с частична обструкция в резултат на клапанния механизъм се получава образуването на "въздушни капани" и хиперекстензия на белите дробове. Въздушните капани увеличават риска от изтичане на въздух от белите дробове с 10-20%.
2. Химичен пневмонит. В крайна сметка интерстициалният химичен пневмонит се развива с оток на бронхиолите и стесняване на лумена на малките дихателни пътища. Неравномерната вентилация поради образуването на зони в белите дробове с частична обструкция на дихателните пътища и свързания с тях пневмонит причиняват силно задържане на CO2 и хипоксемия. Пряка последица от хипоксия, ацидоза и белодробно раздуване е повишаване на белодробното съдово съпротивление, което води до дясно-ляво шунтиране на кръв на нивото на предсърдията или артериалния канал и по-нататъшно влошаване на насищането на кръвта с кислород.
IV. Клинични проявления. Клиничната картина на синдрома на аспирация на меконий може да бъде много различна. Естеството на симптомите зависи от тежестта на хипоксичния инсулт, както и от количеството и вискозитета на аспириран меконий.
А. Общи симптоми
1. Новородено. Новородените със синдром на аспирация на меконий често са бебета след донорване, млади до гестационна възраст, с дълги нокти и люспеста жълта или зелена пигментирана кожа. При раждането те могат да имат депресия на централната нервна система, дихателни разстройства и намаляване на мускулния тонус поради тежка перинатална асфиксия, което също е свързано с преминаването на мекония в околоплодните води.
2. Амниотична течност. Мекониумът в околоплодните води може да се намери в различни количества, да има различен вискозитет и цвят: от малък примес до обилно количество, от леко оцветяване на околоплодната течност със зеленина, за да придобие вид и плътност на „граховата супа“. Смята се, че дебелото оцветяване на околоплодната течност с меконий е свързано с развитието на силен респираторен дистрес синдром и по-висока заболеваемост и смъртност от леко оцветяване.
Б. Обструкция на дихателните пътища. Ако новороденото е аспирирало голямо количество вискозен меконий, то ще развие остра обструкция на дихателните пътища, проявяваща се с дълбоки конвулсивни вдишвания, цианоза и смущения в газообмена. Необходимо е незабавно да се възстанови чист дихателен път чрез изсмукване на мекония от трахеята.
Б. Синдром на дихателни нарушения. Новородено, което е аспирирало меконий в дисталните дихателни пътища, но не ги е възпрепятствало напълно, развива синдром на респираторно разстройство, причинено от увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища и образуване на "въздушни капани" в белите дробове и проявяващо се от тахипнея, надуване на крилата на носа, прибиране на междуребрието и цианоза. При някои деца без остра обструкция на дихателните пътища клиничните прояви на аспирация на меконий могат да се появят по-късно. Веднага след раждането те имат лек синдром на дихателен дистрес, тежестта на който се увеличава след няколко часа с развитието на химически пневмонит.
Забележка. Въпреки че в много случаи на оцветяване на околоплодната течност с меконий се ражда здраво бебе без признаци на синдром на дихателен дистрес, наличието на меконий в околоплодната течност може да означава, че плодът е претърпял краткосрочен епизод на задушаване, който е причинил преминаването на меконий.