Асцит - парацентеза най-полезна • онлайн общопрактикуващ лекар
Асцитът обикновено се разпознава по време на физическия преглед. Диагностичната парацентеза помага да се открие причината. Основната причина е цирозата на черния дроб, последвана от злокачествено заболяване. Сърдечните, инфекциозните и други причини са по-рядко срещани.
Ascites описва патологично натрупване на свободна течност в перитонеалната кухина с увеличаване на обиколката на корема. Клиничната картина обикновено се потвърждава от сонография. Често се появяват коремни болки, гадене и повръщане, както и загуба на апетит, физическо изтощение и слабост или задух. Загуба на тегло, треска или нощно изпотяване са предупредителни признаци за основно злокачествено заболяване. Асцитът обикновено сигнализира за сериозно заболяване и изисква допълнителна диагностична работа [1, 2].
Диагностика и диференциална диагноза
Специфични ключови симптоми като Б. Сигналите за жълтеница и аларма трябва да бъдат записани. В допълнение, решаващо значение имат въпросите за питейните и хранителни навици (количество напитка? Солена храна? Консумация на алкохол?), Количество диуреза и систематично регистриране на възможните причини за хронично чернодробно заболяване. Също така трябва да се обърне специално внимание на кожните признаци на черния дроб и осезаема хепатоспленомегалия, тъй като цирозата на черния дроб е основата за натрупване на течности в около три четвърти от случаите. От друга страна, инфекциозните заболявания (EBV, бактериална инфекция, паразити, сърдечна недостатъчност или злокачествени хематологични заболявания (лимфом или миелопролиферативно заболяване) могат да причинят хепатомегалия.
От обем на асцит от приблизително 1,5 l асцитът може да бъде разпознат по време на физическия преглед чрез експанзивни флангове, опъната коремна стена, плаваща амортизация или "осезаема вълна" и диференциран от други причини като херния на коремната стена, белези, затлъстяване или метеоризъм.
Лабораторните изследвания на кръвната картина, стойностите на задържане, трансаминазите, холестазата и параметрите на чернодробния синтез (включително Quick/INR и албумин), както и електролитите в серума и урината също са част от първичната диагноза. В зависимост от предполагаемото заболяване на органи се добавят допълнителни лабораторни стойности (параметри на хемолизата, LDH, тест за изпражнения за окултна кръв, серология на хепатит или автоантитела.
Лекият асцит (100 ml) може да се визуализира чрез ултразвук на корема. Границата на откриване посредством коремна КТ или ЯМР е приблизително 20 ml [3].
Диференциалната диагноза на злокачествен асцит от патологични натрупвания на течност в коремната кухина поради цироза на черния дроб, сърдечно заболяване, инфекциозно заболяване като туберкулоза и други причини е възможна амбулаторно и при практически условия посредством диагностична парацентеза.
Парацентеза
Диагностичната парацентеза е показана за нови асцити и за всички пациенти с чернодробна цироза и за нелективен стационарен прием [1]. Целта е да се получи течност за макроскопска оценка по отношение на цвета (кехлибарен, кървав, жлъчен, гноен) и вискозитета, както и лабораторното определяне на броя на клетките при асцит (неутрофилни гранулоцити) и други параметри. Терапевтичната парацентеза също може бързо да подобри симптомите на пациента (задух, чувство на напрежение в корема).
Като цяло няма абсолютно противопоказание за парацентеза. Относителни противопоказания възникват в случай на ограничена коагулационна ситуация, ограничени пътища за достъп, флоридни кожни инфекции, бременност или липса на съдействие от страна на пациента.
Техника на парацентеза
Анализ на асцит
Обхватът на желаната диагноза зависи от диференциалните диагнози, които трябва да бъдат изключени. В 85% от случаите асцитът се причинява от чернодробна цироза, 3% сърдечна, 2% поради други причини като инфекции (напр. Туберкулоза) и в 10% от случаите злокачествени (фиг. 2) [3].
В допълнение към рутинната диагностика (брой на клетките, включително диференциация на левкоцитите, градиент на асцитен серумен албумин (вж. По-долу), асцитна култура и евентуално оцветяване по Грам и цитология), ако се подозира инфекциозен или злокачествен асцит, може да се определи LDH и глюкоза, ако има индикации за панкреатит или перфорация определянето на амилазата също може да бъде полезно (вж. таблица 1). Нивата на холестерола или CEA в асцита се използват за разграничаване на злокачествения и не злокачествения асцит [1]. Директното откриване на ексфолирани злокачествени клетки чрез цитология показва много висока чувствителност за наличие на перитонеална карциноза (> 97%). Създаването на туберкулозна култура има чувствителност само около 50% [4, 5].
Асцитен градиент на серумен албумин
Определянето на SAAG може да се използва за диференциално диагностично изясняване с диагностична точност от 97% (Таблица 2А). Чрез определяне на общия протеин в асцита може да се направи допълнителна спецификация на транссудата или ексудата. Например, при портална хипертония, общият протеин обикновено е степен 1 или серумен билирубин> 5 mg/dl. Когато се извършва парацентеза с голям обем (> 5 l), трябва да се прилага интравенозно албумин (6 - 8 g/литър асцит) [1].
Прогнозата за не-злокачествен асцит в контекста на чернодробна цироза също е сериозна. Едногодишната преживяемост е само 50% в сравнение с над 90% при компенсирана чернодробна цироза без асцит. В случай на устойчив на лечение асцит, 6-месечната смъртност е дори 21%, така че трябва да се обмисли чернодробна трансплантация [8, 9].