Артикул UE8-OT-244 Гинекомастия

Материал за учители по ендокринология, диабет и метаболитни заболявания (3-то издание 2015 г.)

Образователни цели:

артикул

Диагностицирайте гинекомастия

Познайте диагностичния процес и различните етиологии

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гинекомастията е честа хиперплазия на жлезистата тъкан на гърдата, която може да бъде едно- или двустранна. Понякога се открива случайно, по-често по повод чувствителен дискомфорт в периареоларната област или дори видимо и безболезнено увеличаване на гърдата при мъжете. Това е чест симптом, реагиращ на много етиологии, чиято обща характеристика е повишаване на съотношението естрадиол/тестостерон.

II. ФИЗИОПАТОЛОГИЯ.

При мъжете тестисите произвеждат 95% от циркулиращия тестостерон, 15% от естрадиола и 5% от естрона. При нормални мъже 80% от естрогена се произвежда чрез периферно преобразуване, особено в мастната тъкан, на делта 4 андростендион и тестостерон под въздействието на ароматазата.

Гъдната тъкан има еднакъв потенциал за развитие и при двата пола. Липсата на развитие при хората е свързана с липсата на стимулация от естрогени, които обикновено се произвеждат в малки количества, и с антагонистичния ефект на тестостерона.

Веднага щом се появи дисбаланс между циркулиращото количество естроген (увеличение) и/или това на тестостерон (намаление), гръдната тъкан се стимулира, което води до гинекомастия.

Повече от съотношението на общите хормони, това е съотношението на свободния тестостерон към свободния естрадиол, което определя появата на гинекомастия. Тъй като двата хормона (тестостерон и естрадиол) циркулират отчасти в свободна форма и отчасти във форма, свързана с TeBG (тестостерон-естрадиол свързващ глобулин или SHBG, глобулин, свързващ половите хормони), вариациите в концентрациите на TeBG също вероятно ще повлияят на съотношението на свободните тестостерон към свободен естрадиол и следователно насърчаване на гинекомастия (TeBG има по-висок афинитет към тестостерон, отколкото към естрадиол, неговото увеличение причинява намаляване на свободния тестостерон по-голямо от това на свободния естрадиол).

III. ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД

Фигура 1: Диагностична стратегия за гинекомастия

А. ГИНЕКОМАСТИЯ ИЛИ АДИПОМАСТИЯ ?

1.Много пациенти, идващи за гинекомастия, всъщност имат адипомастия без пролиферация на жлезите.

2. Клинично пациентът се изследва в легнало положение, като притиска гърдата между палеца и показалеца и постепенно сближава пръстите около зърното. Изследването се завършва от зоните на лимфните възли и особено палпацията на тестисите.

В случай на гинекомастия се палпира твърда или груба тъкан, подвижна, заоблена, центрирана от зърното. Тя може да бъде както едностранна, така и двустранна, без това да има и най-малкото диагностично или прогностично значение.

В случай на адипомастия нищо не се палпира. Но диференциалната диагноза понякога е трудна, оправдавайки тогава, без колебание, мамография.

3. Мамография

Тя потвърждава диагнозата в случай на съмнение,

Той също така дава възможност да се елиминира рядък рак на гърдата (40 pg/ml) на естрадиол, независимо дали е свързан или не с ниска тестостеронемия, трябва да предполага тумор, произвеждащ естроген, най-често тестикуларен (лейдигом) или надбъбречен, изключителен.

Ултразвукът на тестисите е най-важният преглед. Понякога дори дава възможност да се визуализират непалпируеми тумори. Някои предлагат да се направи това изследване като тест от първа линия, дори преди да се дозира естрадиол (или дори ако е нормално), тъй като ултразвукът е чувствителен.

Ако източникът на естроген не е тестикуларен, ние се движим към надбъбречен произход, КТ на корема разкрива злокачествен тумор.

д. Тумори, секретиращи hCG.

Дозировката на ßhCG е от съществено значение. В случай на повишение, това оправдава извършването първо на тестикуларен ултразвук за търсене на злокачествено заболяване на зародишните клетки (тестикуларен хориокарцином) и сканиране на мозъка (хипоталамусен гермином, често отговорен и за безвкусен диабет).

Тези тумори, секретиращи hCG, не са непременно трофобластни и могат да включват бронхите, черния дроб. Тогава те са в основата на автентична извънматочна секреция на hCG. По време на оценката на разширяването на тези злокачествени тумори винаги се показва КТ. Лечението обикновено се основава на химиотерапия от първа линия след съхранение на сперматозоиди.