Антикоагулантно лечение при бременност - показания, противопоказания и настоящи неизвестни;

Бременността е специално събитие за жени в детеродна възраст не само психологически, но и поради адаптивни промени, претърпени от тялото на майката, за да поддържа и развива продукта на зачеването. Следователно съществуващите или майчините заболявания по време на бременност включват множество рискове както за майката, така и за плода; не по-малко деликатни и противоречиви са терапевтичните възможности, особено в контекста на непълни данни за ефектите на терапевтичните агенти върху човешките лица, етични причини, като цяло ограничаващи проучванията, които включват бременни жени. Антикоагулантното лечение има значително съотношение полза/риск по време на бременност и поради тази причина както предшестващото, така и новото посочено изискват внимателна мултидисциплинарна екипна оценка. Ръководството на Европейското кардиологично общество за лечение на сърдечно-съдови заболявания при бременност, актуализирано наскоро през 2018 г., предлага много нови данни в това отношение, включително систематизирани терапевтични протоколи при пациенти с различни индикации за антикоагулация, за да се сведе до минимум както тромботичните, така и последователните хеморагични рискове. майчина и фетална.

Адаптивни реологични и хемостазни промени по време на бременност

На нивото на хемостазата, по време на бременност концентрацията на коагулационни фактори, фибриноген и тромбоцитна агрегация, както и резистентност към активиран протеин С, намаляват концентрациите на протеин S и антитромбин и фибринолиза, което води до глобален протромботичен статус и повишен тромбоемболичен риск. В допълнение, венозният застой, даден от маточната компресия, допринася и по време на перипартуалния период съдовата травма по време на раждането. Следователно тромбоемболичният риск се увеличава по време на бременност 5-6 пъти в сравнение с негравираните жени на същата възраст. Семейна анамнеза за венозна тромбоемболия увеличава риска от тромбоза 3-8 пъти и най-висок риск представляват жени с наследствен тромбофилен статус (до 34 пъти) 1, но също и тези с други рискови фактори: тютюнопушене, затлъстяване, възраст над 35 години и наличието на хидростатични разширени вени на долните крайници. Трябва да се отбележи, че максималният риск се записва веднага след раждането, особено след цезарово сечение и намалява след 6-8 седмици след раждането 2,3 .

Антикоагулантни лекарства и бременност: общи принципи на приложение

Прилагането на лекарства за бременност има двойна цел за майката и безопасността на плода и поради тази причина трябва да се извършва стриктно и добре документирано. Ефектите на майчиното лекарство върху продукта на зачеването зависят не само от основното вещество, но и от дозите и начина на приложение, периода на бременността или лекарствените комбинации.

Също така, в настоящото ръководство, публикувано през 2018 г., ESC вече не препоръчва вземането на решение за лечение въз основа на старите категории на FDA за фетален риск, а на PLLR (Правило за етикетиране на бременността и кърменето), което предоставя кратко описание на съществуващата информация при животните и хората. Допълнителни данни могат да бъдат получени онлайн на www.ema.europa.eu/, www.accessdata.fda.gov, http: // www. embryotox.de и морето е задължително преди приложението на какъвто и да е агент през цялата бременност.

Консултиране преди бременност и бременни жени, нуждаещи се от антикоагулантно лечение

Независимо от показанията за лечение, трябва да се обсъдят следните аспекти:

дългосрочна прогноза на майчините заболявания, включително поради етични последици;
рискът от ембриотоксичност, но също и от спиране на бременността;
план за лечение на наркотици: агенти, начин на употреба, дози, мониторинг;
майчин и фетален риск от лечение;
плана за поетапно наблюдение и как да предизвикате раждането

Антикоагулация на носителите на клапна протеза

Жените в детероден потенциал, които планират процедура за смяна на клапан, имат 2 възможности: подмяна с механични клапни протези (изискващи неограничена антикоагулация) или биологични присадени протези, без необходимост от антикоагулация, но с по-бързо разграждане, особено при условия на натоварване. Изборът на тип протеза трябва да бъде обсъден в специален сърдечен екип; След получаване, управлението на бременност при пациенти с механични протези ще се извършва в експертен център с такъв екип.

Както в консултациите за предродово раждане, така и след бременност, пациентите трябва да бъдат напълно информирани за рисковете от тромбоза на механични протези или емболични събития, както и за рисковете от антикоагулантно лечение. По този начин Европейският регистър ROPAC показва, че при носителите на механични протези шансът за бременност без сърдечни събития с жив плод при раждане е 58% в сравнение с 79% при носителите на биологични протези и 78% при бременни жени без протеза2 . Информацията преди бременността предполага обяснението, че пероралните антикоагуланти като антивитамин К (AVK) са най-безопасният вариант по отношение на тромботичния риск от протеза, въпреки че феталните рискове не са незначителни, но също така зависят от дозите, използвани за терапевтичен INR. Обратно, използването на хепарини с ниско молекулно тегло (HGMM) означава по-висок риск от тромбоза на протезата и по-малък риск от увреждане на плода. Може да се осигури продължаване на AVK през цялата бременност, при условие че са необходими ниски дози и седмично наблюдение на INR.

Пероралните антикоагуланти от типа AVK имат голям тератогенен риск, като са противопоказани между 6 и 12 седмици от бременността и са заменени с HGMM в дози, коригирани според телесното тегло и измереното ниво на анти-фактор Ха; Изключения могат да бъдат случаи с намалена нужда от антикоагулация (напр. Mg2 mg аценокумарол или ˂5 mg варфарин на ден), при които AVK може да продължи през първия триместър, при условие че често се наблюдава INR при 1-max седмици. Те ще бъдат спрени и заменени с нефракциониран хепарин (HNF) (с APTT мониторинг) или HGMM в коригирани тегло дози и нива на анти-Ха на 36-та седмица, изискващи очакване и планиране на раждането, за да се избегне появата му в неконтролиран антикоагулационен режим, с последователни кръвоизливи. Около 36 часа преди индукция на раждането или цезарово сечение, HGMM ще бъде заменен с HNF, ще продължи до 4-6 часа преди раждането и ще бъде рестартиран на 4-6 часа след раждането. Ако рискът от кървене не се счита за основен, преминаването от HGMM към антивитамини К ще се извърши 5-7 дни след раждането (те не се екскретират в млякото и поради това са разрешени при кърмене). Всяка промяна на антикоагулационния режим по време на бременност ще се извършва само с вътреболничен надзор 2 .

Директните антикоагуланти от следващо поколение са официално противопоказани по време на бременност и кърмене и са противопоказани при пациенти с механични протези.

Показания за антикоагулация при периртална кардиомиопатия

Перипартната кардиомиопатия (CMPP), причина за специфична за бременността сърдечна недостатъчност, с многофакторна етиология, се характеризира със систолна дисфункция на лявата камера, със или без пълна или частична обратимост, започнала през последния триместър или през първите 6 месеца след раждането, диагностицирана след изключване на други алтернативни причини . Тромбопрофилактика с HGMM и/или перорални антикоагуланти ще се извършва при всички случаи на тежка дисфункция на ЛН, интракардиална тромбоза, предсърдно мъждене или тромбоемболични усложнения, както и паралелно с адювантна терапия с бромокриптин, която определя протромботичния статус 4 .

Венозна тромбоемболична болест

Промените в коагулацията и венозния застой създават повишен риск от венозна тромбоемболична болест (BTV) по време на бременност, като основните прояви са повърхностна и дълбока венозна тромбоза, белодробна тромбоемболия (PET) и тазов септичен тромбофлебит. При наследствени тромбофилии и при пациенти с анамнеза за венозна тромбоемболична болест, оценката на риска от тромбоемболични събития по време на бременност трябва да се извършва в началото на първия триместър на бременността и да се повтаря интра- и постнатално. За тромбопрофилактика, преди зачеването или възможно най-скоро след забременяване, рисковите фактори трябва да бъдат изследвани, включително с включване съответно в групите с висок, среден и нисък риск, като по този начин се установи подходящото управление на превенцията. По този начин всички жени с поне 4 рискови фактора ще получат профилактично лечение с HGMM през цялата бременност и още 6 седмици след раждането, позовавайки се на експертен екип по тромбоза, включително хематолог (висок риск). Рисковите фактори могат да бъдат систематизирани в:

вече съществуващи (анамнеза за BTV, наследствена тромбофилия, особено висок риск, медицински съпътстващи заболявания с протромботичен риск, фамилна анамнеза за непровокирани или индуцирани от естроген BTV, възраст> 35 години, затлъстяване, мултипаритет, тютюнопушене и др.)
акушерство (многоплодна бременност, процедури за асистирана репродукция, цезарово сечение, продължително раждане> 24 часа, преждевременно раждане или мъртво раждане)
преходни (различни операции) 5,6 .

Диагнозата дълбока венозна тромбоза (ДВТ) се установява след потвърждаване на клинично подозрение при компресионно ултразвуково изследване на вените на долните крайници, с висока чувствителност и специфичност за проксимален ДВТ и по-малко за ниска и интрапелвична. По този начин положителният венозен доплер изследване ще определи незабавното започване на лечението, докато отрицателният преглед, свързан с високо клинично подозрение за проксимален ДВТ, ще изисква неговото повторение съответно на 3 и 7 дни, като се започне антикоагулация и се извърши венография чрез резонанс. Magnetic е показан за изключване на тромбоза в малкия таз2. Дозирането на D-Dimer не се препоръчва при диагностицирането на DVT, тъй като нивото им се увеличава относително с около 39% всеки триместър физиологично по време на бременност 2.6 .

Диагнозата на PET също започва от клинично подозрение, представено от поява или влошаване на диспнея, наличие на клинични признаци, свързани с DVT, тахикардия, синкоп и др. В контекста на положителна диагноза ДВТ и специфични симптоми на PET се посочва специфично лечение, без допълнително разследване. HGMM се препоръчва като първа възможност за профилактика и антикоагулантно лечение при BTV, с използване на дози според телесното тегло, измерено при първото акушерско посещение и с назначаването на раждането най-късно на 39 седмици. При бременни жени с висок тромботичен риск лечението с HGMM ще бъде преобразувано 36 часа преди индукцията на раждането към HNF, като това ще бъде спряно 4-6 часа преди и потвърждение за нормализиран APTT; при бременни жени с нисък риск индуцирането на раждането или цезаровото сечение ще бъде предизвикано 24 часа след последната доза HGMM 2 .

След раждането, HGMM ще бъде възобновено съответно 6 или 12 часа след вагинално и цезарово сечение. За удобство на администрирането и поради финансови причини, особено при индикацията за продължаване на антикоагулацията поне още 6 седмици, заместването с AVK може да започне от следващия ден, с припокриване за 5 дни. Употребата на нови (директни) перорални антикоагуланти е формално противопоказана; препоръката на Международното дружество по тромбоза и хемостаза (ISTH) обаче в случай на случайно излагане е, че това само по себе си не трябва да представлява причина за прекъсване на бременността, а само предупреждение за недостатъчно известните рискове от излагане на плода 7. Следователно тяхното администриране е запазено изключително за следродилния период в случаи на аблация.

Наследствени и придобити тромбофилии

Показанията за лечебно антикоагулантно лечение, в случай на тромбоемболични събития, са подобни на тези в общата популация. По отношение на профилактичните показания, решението се определя от: историята на ВТЕ, вида на тромбофилната мутация и степента на риска и асоциацията на други рискови фактори9. По отношение на индикацията за антикоагулация за предотвратяване на спонтанни аборти (особено през втория триместър или повече от 3 през първия триместър), проспективното контролирано проучване EPCOT, специално адресирано до връзката с наследствени тромбофилии, не идентифицира значително повишен риск от загуба на плода. до 48 жени с наследствени тромбофилни мутации в сравнение с 60 жени като контролна група в общата популация 10 .

Придобитите тромбофилии, които оказват влияние върху хода на бременността, се групират в различни форми на антифосфолипиден синдром (наличие, единични или свързани с антитела срещу бета2GPI IgG/IgM, лупус антикоагулант и кардиолипинови антитела IgG/IgM), в или извън лупус еритематозус. Тази триада, в допълнение към високия риск от венозна и артериална тромбоемболия, особено по време на бременност, има най-силна връзка както със спонтанни аборти, така и с ограничаване на растежа на плода и прееклампсия поради инфаркти на плацентата с вторичен дефицит на перфузия. Индикацията за тромбопрофилактика, често в комбинация с аспирин, ще бъде установена при мултидисциплинарна консултация от специалисти по акушерство, хематология и ревматология.

Въпреки че и антивитамините K, HGMM и нефракционираният хепарин нямат плацентарно преминаване или натрупване в млякото, съотношението полза-риск е благоприятно за приложението на HGMM, като се предпочитат еноксапарин, тинзапарин и далтепарин. Началото на тромбоцитопенията се извършва от първия триместър на бременността, с прекъсване в началото на раждането или преди платно цезарово сечение, с възобновяване след раждането на 4-6 часа (за HNF) и на 6-12 часа (за HGMM). Индикацията за цезарово сечение, особено избираема, трябва да бъде разумно установена в случаите на профилактично или лечебно антикоагулантно лечение, тъй като хеморагичният и протромботичният риск превъзхождат естественото раждане. Продължителността на следродилното лечение ще бъде индивидуализирана според натрупването на рискови фактори по време на раждането, като пациентите с висок риск са поне 6 седмици. 9

Въпреки че настоящият период на наблюдение и възможности за управление е постигнал голям напредък, антикоагулантното лечение по време на бременност остава спорна тема с много етични и неизвестни последици. Настоящата концепция за „сърдечен екип по бременност“ обаче дава все повече случаи оптимистична прогноза, при условие че мултидисциплинарната поетапна оценка и сътрудничеството на акушер-гинеколога с други специалисти: анестезиолог, кардиолог, неонатолог, хематолог, нефролог или ревматолог.

Наталия Патраку 1.2, Ливия Флорентина Траска 1.3