Антикоагулантно движение на пиковите часове в кръвта - Медицина; Хранене - FAZ
След съобщения в националната преса за предполагаемо "забележимо натрупване" на смъртни случаи във връзка с приема на дабигатран (търговско наименование "Pradaxa"), фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim иска да разкрива, оценява и сравнява броя на докладите за фатални странични ефекти от своята глобална база данни веднъж на тримесечие броя на доставените таблетки. С тази новост в комуникацията на риска групата от Ингелхайм иска да си върне доверието на лекарите, но и на пациентите.
Всъщност международните експерти празнуват първото от ново поколение антикоагуланти на конгреси като стъпка напред със значителни допълнителни ползи, тъй като запълва реална терапевтична празнина: като алтернатива на омразната "маркумаризация", с която удари и емболии при пациенти с предфибрилация след персистиращи сърдечни аритмии могат да бъдат избегнати . Само през миналата година активната съставка генерира международни продажби от почти един милиард евро. След европейското одобрение за профилактика на инсулт през август 2011 г., активната съставка е предписана на десетки хиляди германски пациенти с предсърдно мъждене.
Но след това през ноември медийните съобщения за смъртни случаи засега спряха да скочат. От януари 2012 г. има и конкуренция под формата на ривароксабан (търговско наименование "Xarelto"), разработен от Bayer Health Care. И двете активни съставки, заедно с други антикоагуланти (апиксабан, ендоксабан), които предстои да бъдат одобрени, са предназначени да включват антагонистите на витамин К Marcumar и това също в високи дози варфарин, използвани като отрова за плъхове, свалят нейния неоспорен трон от 60-те години на миналия век.
Предишните инхибитори на коагулационната каскада, в допълнение към тяхното трудно контролируемо приложение, имат и страничен ефект: склонността им да предизвикат нежелано кървене, страх преди всичко в черепа под формата на мозъчен кръвоизлив.
„Пациентът трябва да се страхува от инсулт“, описва дилемата на кардиолога Стефан Хонлозер от Центъра за вътрешни болести към Университетската клиника във Франкфурт. Тъй като пациентът не усеща предотвратен инсулт, но дори и безвредни кръвоизливи в тялото, около една трета от всички пациенти с предсърдно мъждене спират досадния Маркумар в рамките на една година от започване на терапията. Новите активни съставки се справят с това слабо място с целенасочена блокада на сложната коагулационна каскада. Те трябва да предотвратяват повече инсулти с по-малък риск от мозъчен кръвоизлив. Иновативната концепция за антикоагулация е успешна при клинични проучвания върху десетки хиляди пациенти: „Мозъчните кръвоизливи се наблюдават между 40 и 70 процента по-малко при всички нови активни съставки, отколкото при Marcumar“, обяснява франкфуртският кардиолог Хонлосер. Твърди се, че това има решаващи предимства, особено за високорискови пациенти с предсърдно мъждене, които не искат или не могат да приемат антагонисти на витамин К.
Въз основа на данните, например, дабигатран в проучването за регистрация на Rely с 18 000 пациенти намалява общата смъртност на година терапия от 4,13 на 3,64 процента. Около три от четири удара могат да бъдат предотвратени математически в бъдеще. За сравнение: При 100 000 пациенти с предсърдно мъждене около 4500 инсулта се случват в рамките на една година без лечение, половината от които са фатални, а други оставят трайни увреждания.
Но какво ще кажете за новите активни съставки на практика? Оправдани ли са очакванията? На първо място, с дневна доза от почти седем евро, новите препарати са значително по-скъпи от безпатентния старомоден Marcumar. Това натоварва бюджета на много резидентни лекари, невидимо препятствие за пациентите, което компаниите се опитват да омекотят с първоначални споразумения за отстъпки. Bayer подписа сделка с AOK Rheinland, Хамбург, а Boehringer Ingelheim обмисля нещо подобно, за да спечели пазарен дял.
По отношение на лекарите и широката общественост, Boehringer Ingelheim възнамерява да поеме "водеща роля по отношение на прозрачността" в бъдеще, казва Андреас Банер, говорител на ръководството на компанията в интервю за този вестник.
Веднъж на тримесечие за специализирани групи трябва да се публикуват спонтанни доклади за сериозни нежелани реакции, въпреки че тяхната информативна стойност трябва да се оценява с изключително внимание.
Въпреки всички несравними, това е смел ход към наркотик, който може да спаси животи. Като цяло компанията е преброила 368 съобщения за предполагаемо фатално кървене в целия свят след 525 005 изчислени пациентски години. До края на декември 2011 г. базите данни на производителя включват 70 съобщения за фатално кървене на 100 000 пациенти, приемали лекарството дабигатран за една година. Досега този процент на докладване е повече от три пъти по-нисък, отколкото би се очаквало от клиничните проучвания за одобрение. Антагонистът на витамин К варфарин, който се използва в продължение на шестдесет години - Маркумар се предписва в тази страна - доведе до смърт след кървене в 310 случая на 100 000 пациент-години като сравнителна терапия в проучването за одобрение на Rely. Броят на всички предполагаеми случаи на сериозно кървене, съобщени след одобрение, също е значително по-нисък от очаквания при 581 на 100 000 пациент-години (3411 на 100 000 пациент-години в Rely).
Дори в Германия не може да става дума за „забележимо увеличение на смъртните случаи“, както се съобщава през ноември - въпреки че остава неясно колко надеждно лекарите съобщават за фатално кървене. В тази страна досега се съобщава, че производителят и властите са имали 24 смъртоносни кръвоизливи, свързани с приема на дабигатран, повечето от които на вълна след заблуждаващите медийни съобщения през ноември, които сега очевидно отново отшумяват.
За експертите и властите не е тайна, че лекарите съобщават за странични ефекти по-често, когато медиите съобщават за сериозни странични ефекти. И обратно, едва ли има съобщения за фатално кървене, което продължава да се появява след терапия с Marcumar, тъй като лекарите отдавна знаят за този страничен ефект.
Това е друга причина, поради която простото преброяване на отделни смъртни случаи няма смисъл. Дори повече. Преждевременните предупреждения в медиите могат да бъдат фатални, ако пациентите панически спират хапчета без медицински съвет. С новите активни съставки инхибирането на кръвосъсирването се премахва в рамките на един ден, ефект, който е доста желан преди операции.
За Андреас Барнер от Boehringer, констатациите от проучвания и спонтанни доклади показват ясно: Докато лекарите използват правилно активната съставка в рамките на одобреното показание, съотношението риск-полза на дабигатран продължава да бъде положително. Общественото обсъждане има поне едно добро нещо: напомня на лекарите, че дабигатран не трябва да се използва при пациенти с тежка бъбречна дисфункция. Точно това се е случило в Япония, което от своя страна предизвика писмо от "червена ръка" от германските лицензиращи органи до лекарите през октомври. За момента конкурентът Bayer не иска да коментира спонтанни съобщения за смъртни случаи във връзка с активната съставка ривароксабан.
Съобщенията за подозрителни транзакции малко след пускането на пазара не предоставят толкова надеждна информация като клиничните проучвания, но помагат на производителите, органите и най-вече на лекарите в ежедневната практика да разберат дали дадено лекарство се държи според очакванията. Понякога неочаквани рискове стават очевидни само на практика, например при продължителна употреба. Това е една от причините, поради които Европейската агенция по лекарствата (EMA) иска да докладва по-прозрачно за спонтанните нежелани реакции за първи път тази година. Според регламент на ЕС, европейската база данни "EudraVigilance" трябва постепенно да стане достъпна за други потребителски групи.
Регистриращите органи искат да отворят докладите в опростена форма дори за широката общественост. Гражданите, но и журналистите ще трябва да научат, че не всяка предполагаема смърт може да се използва като заглавие.