Anti-FXa (остатъчна активност на фактор Xa) - Synevo
Главна информация и препоръки за тестване
Нефракционираният хепарин (стандартен) и хепаринът с ниско молекулно тегло (LMWH) са антикоагуланти, използвани при лечението и профилактиката на тромбоемболични заболявания. Необходимо е терапевтично проследяване поради индивидуалната вариабилност на отговора на лечението 4 .
▪ Нефракционираният хепарин е хетерогенна смес от гликозаминогликани, която се свързва с антитромбин чрез единична пентазахаридна последователност и катализира инактивирането на тромбин, FXα и други фактори на коагулацията. В допълнение, хепаринът се свързва с ендотелните клетки, макрофагите и редица плазмени протеини, явление, което допринася за вариабилността на антикоагулантния отговор при пациенти с тромбоемболично заболяване и за лабораторния феномен на "резистентност към хепарин". Сложната кинетика на хепариновия клирънс също води до нелинеен антикоагулант отговор на терапевтичните дози хепарин, като интензивността и продължителността на ефекта се увеличават непропорционално с увеличаване на дозата 2. .
Рискът от кървене, свързан с лечението с хепарин, се увеличава с дозата и едновременното приложение на фибринолитични средства. Хеморагичният риск е свързан и с неотдавнашна операция, травма, инвазивни процедури и съпътстващи хемостатични дефекти. Изследователите съобщават за връзка между приложената доза хепарин и ефикасността и безопасността на лечението. Тъй като антикоагулантният отговор варира при всеки пациент, стандартната практика е да се наблюдава лечението с хепарин и да се коригират дозите въз основа на резултатите от тестовете за коагулация съгласно протокол 2. .
Лечението на венозна тромбоемболия е най-често срещаното състояние, при което се проследява лечението с хепарин. Препоръчва се мониторинг, за да се гарантира, че нивата на хепарин са в терапевтичния диапазон и вероятно минимизират риска от рецидив или удължаване на тромбозата. .
Когато се използват терапевтични дози хепарин, обичайният тест за проследяване на антикоагулантната активност на хепарин е aPTT. За проследяване на по-високи дози хепарин, използвани при перкутанна коронарна интервенция и кардиопулмонален байпас, се използва активирано време на съсирване (ACT), aPTT е почти некоагулируем в тези ситуации 2 .
Някои автори предполагат, че тестът срещу FXa би бил по-добър за проследяване на лечението с хепарин, но има малко клинични доказателства в подкрепа на това. Съвременните данни предполагат, че базираните на тегло стратегии за дозиране на хепарин биха били по-важни от лабораторното наблюдение при определяне на резултата от лечението с хепарин. .
Има някои ситуации, които усложняват използването на aPTT за наблюдение на лечението с хепарин.
Първа категория са факторите, които променят бионаличността на хепарин: старост, затлъстяване, промени в хепариновите свързващи протеини, чернодробни заболявания, бъбречни заболявания, "хепаринова резистентност" - термин, използван за описание на ситуацията, когато пациентите се нуждаят от необичайно високи дози хепарин за получаване на терапевтичен aPTT 1,2,4 .
Друга категория са факторите, които променят отговора на aPTT към хепарин: повишени нива на FVIII и фибриноген, ниски нива на антитромбин, леко намаляване на няколко фактора на коагулация (като ранен стадий на консумация на коагулопатия, лечение с перорални антикоагуланти). ) 4 .
Последната категория са състоянията, свързани с продължителен aPTT при липса на лечение с хепарин: наличие на антикоагулантна лупус, дефицит на контактни фактори на коагулацията 4 .
Във всички тези случаи тестът срещу FXa може да е по-подходящ за наблюдение на лечението с хепарин.
▪ НМГ се получават от хепарин чрез химическа или ензимна деполимеризация. Различните НМГ, одобрени в САЩ, Канада и Европа, включват: далтепарин (Fragmin), еноксапарин натрий (Lovenox/Clexane), надропарин калций (Fraxiparin), тинзапарин (Innohep). Подобно на хепарина, LMWH произвежда основния антикоагулантен ефект чрез активиране на антитромбин. Те имат по-висока инхибиторна активност върху FXa, отколкото върху тромбина и се свързват по-малко с клетките и протеините, отколкото хепарин, имат по-предсказуеми фармакокинетични и фармакодинамични свойства и по-дълъг полуживот и могат да се прилагат веднъж или два пъти дневно без антикоагулантно наблюдение.
Рутинното проследяване на лечението с НМГ не се препоръчва, но е необходимо при пациенти с бъбречно увреждане, като НМГ се елиминира от тялото главно чрез бъбреците, а при състояния, при които бъбречната функция е нарушена, клирънсът на НМГ може да намалее с увеличаване на концентрацията кръвно налягане и повишен риск от кървене 1. Мониторингът е показан и при бременни, затлъстели, много млади, възрастни пациенти, чиято фармакокинетика и обем на разпределение са различни от останалите здрави възрастни 1, 3, 4, 6. Мониторингът също е показан, когато не се получи очакваният отговор, например ако пациентът продължава да развива тромбоза. .
aPTT не трябва да се използва за наблюдение на лечението с НМГ, тъй като те не променят значително aPTT, като препоръчителният тест е нивото на анти-FXa.
Съгласно насоките на ACCP за лечение с парентерални антикоагуланти, проследяването на нивата на анти-FXa се препоръчва само при бременни жени, лекувани с терапевтични дози LMWH. При пациенти със затлъстяване, лекувани профилактично или терапевтично с LMWH, се препоръчва тяхното тегловно дозиране. При пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс 2 .
За проследяване на нефракциониран хепарин, нивото на анти-FXa трябва да се определи 6 часа след започване на терапията или корекция на дозата. Когато се използва за мониторинг на LMWH, събирането се извършва приблизително 3-5 часа след последната доза (след стационарно състояние, обикновено преди 3-тата доза), когато се очаква концентрацията на LMWH в кръвта да намалее или на най-високо ниво. Когато лекарят подозира необичайна скорост на клирънс на НМГ, може да се направи "произволен" тест (по всяко време) или дори преди следващата доза, когато се очаква концентрацията на хепарин да бъде на най-ниското ниво 1; .
Обучение на пациента - не се изисква 5 .
Събран образец - венозна кръв 5 .
Контейнер за прибиране на реколтата - вакуутан с 0.105M Na цитрат (натриев цитрат - кръвно съотношение = 1/9).
Налягането, което упражнява турникетът, трябва да бъде между стойността на систоличното налягане и това на диастоличното налягане и не трябва да надвишава 1 минута. Ако венозната пункция се провали, нов опит за същата вена може да се направи само след 10 минути .
Количество прибрано - колкото вакуумът позволява; за да се предотврати частичната коагулация на пробата, ще се осигури правилното смесване на кръвта с антикоагуланта чрез 5-6 леки инверсионни движения на епруветката 5 .
Причини за отхвърляне на доказателствата - вакутейнер, който не е пълен (поне 90%); хемолизирана или коагулирана кръвна проба; плазма, която не е била замразена в лабораторията 5 .
Необходима е обработка след прибиране на реколтата - пробата ще се центрофугира за 15 минути при 2500 g (двойно центрофугиране за изчерпване на тромбоцитите 6), последвано незабавно от плазмено разделяне и замразяване; пробите, събрани извън лабораторията, ще бъдат транспортирани до контейнера, предназначен за замразени проби 5 .
Стабилност на пробата - отделената плазма е стабилна за 3 седмици при - 20 ° C; > 1 година при –70ºC 5 .
Метод - хромогенен 5 .
Тестът за хепарин срещу FXa се основава на способността на хепарина да инхибира FXa активността в реагента, който също съдържа излишък от антитромбин, така че хепаринът в пробата е агентът, който ограничава скоростта на инхибиране на FXa. Хепаринът в пробата инхибира ензимната трансформация на хромогенния субстрат от FXa. По този начин нивото на остатъчна активност на FXa е обратно пропорционално на концентрацията на хепарин в плазмата на пациента. Стандартните криви се създават, като се използват различни концентрации на хепарин и LMWH и се използват за изчисляване на плазмената концентрация на пациента 4; 5 .
Изразяване на резултатите - в U/mL.
Референтни стойности
Терапевтичният интервал зависи от прилагания препарат:
- за стандартен хепарин: 0,3-0,7 U/mL
- за Fraxiparin: 0,5-1,2 U/mL (2-4 дни след започване на терапията и 3 часа след последната доза);
- за Clexane (3-5 часа след последната доза):
* профилактична цел: 0,1-0,4 U/mL
Ръководството за ACCP за лечение на венозна тромбоемболия с различни препарати за LMWH препоръчва следните терапевтични интервали:
- еноксапарин или надропарин, прилагани два пъти дневно: 0,6-1 U/ml;
- еноксапарин, прилаган веднъж дневно:> 1 U/ml;
- тинзапарин, прилаган веднъж дневно: 0,85 U/mL;
- надропарин, прилаган веднъж дневно: 1,3 U/mL;
- далтепарин, прилаган веднъж дневно: 1,05 U/mL 2 .
Тълкуване на резултатите
Граници и смущения