Антифосфолипиден синдром

За този синдром се използват множество термини. Някои синоними могат да доведат до объркване. Лупус антикоагулант синдром води до объркване, тъй като пациентите с антифосфолипиден синдром не е задължително да имат системен лупус еритематозус и този синдром е свързан с тромбоза, а не с хеморагични усложнения.

Някои пациенти с антифосфолипиден синдром не показва симптоми на друго заболяване, докато други имат лупус еритематозус или друго ревматично или автоимунно заболяване. Традиционно те са наречени съответно първични или вторични антифосфолипидни синдроми. Въпреки че антифосфолипидните антитела са клинично свързани с антифосфолипиден синдром, дали все още участват в патогенезата или епифеномена, все още не е ясно.

Настоящата честота на синдрома в общата популация е неизвестна. 5% от здравите хора имат антикардиолипинови антитела, антифосфолипиди. Антикардиолипиновите антитела са по-често срещани при възрастните хора. Тези антитела се откриват при 40% от хората със системен лупус еритематозус. Около половината от случаите на антифосфолипиден синдром не са свързани с друго ревматично заболяване.

Антифосфолипиден синдром допринася за увеличаване на честотата на спонтанни аборти или инсулти при младите хора. Удар може да се развие вторично при in situ тромбоза или емболизация, произхождащи от Лезии на Libman клапа, наблюдавани при пациенти с този синдром. Клапното сърдечно заболяване може да бъде достатъчно тежко, за да изисква подмяна на клапана. Повтаряща се белодробна емболия или тромбоза може да доведе до животозастрашаваща белодробна хипертония.
Катастрофалният, тежък антифосфолипиден синдром е рядък и фатален, с 50% смъртност от многоорганни инфаркти за период от дни-месеци. Късният спонтанен аборт през втория или третия триместър е често срещан, обаче може да се появи по всяко време на бременността.

С правилни лекарства и промени в начина на живот, повечето пациенти с първичен антифосфолипиден синдром водят нормален здравословен живот. Въпреки това, подгрупи от пациенти продължават да изпитват тромботични събития въпреки агресивните терапии. При тези пациенти ходът на заболяването може да бъде опустошителен, което да доведе до значителна заболеваемост или ранна смърт. Пациентите със вторичен синдром имат подобна прогноза като тези с първичен синдром. Смъртността и заболеваемостта могат да бъдат повлияни от техните автоимунни или ревматични състояния. При пациенти с лупус и антифосфолипидни антитела са свързани невропсихиатрични заболявания и необратимо унищожаване на органи.

Патогенеза на антифосфолипиден синдром

При антифосфолипиден синдром, хомеостатичната регулация на кръвосъсирването е нарушена, обаче механизмът на тромбоза не е добре дефиниран. Една хипотеза постулира дефект в клетъчната апоптоза, който излага фосфолипидната мембрана на свързването на различни плазмени протеини, като бета-2 гликопротеин I.

Други предложени механизми за хиперкоагулируем ефект на антифосфолипидните антитела включват:
- производство на антитела срещу коагулационни фактори, включително протромбин, протеин С, протеин S и анексини
- тромбоцитно активиране за насърчаване на ендотелната адхезия
- активиране на съдовия ендотел, което ще улесни свързването на тромбоцитите и моноцитите
- реакция на антитела с окислени липопротеини с ниска плътност, предразполагащи към атеросклероза и миокарден инфаркт.

Клинично поредицата от събития, които водят до хиперкоагулация и рецидивираща тромбоза, могат да засегнат практически всеки орган:
- периферна венозна система (дълбока венозна тромбоза)
- централна нервна система (инсулт, синусова тромбоза)
- хематологични (тромбоцитопения, хемолитична анемия)
- акушерство (аборт, еклампсия)
- белодробна (белодробна емболия, белодробна хипертония)
- дерматологични (livedo reticularis, пурпура, инфаркти, язви)
- сърдечна (Libman валвулопатия, миокарден инфаркт)
- очни (амавроза, тромбоза на ретината)
- надбъбречна жлеза (инфаркт, кръвоизлив)
- мускулно-скелетен (аваскуларна некроза на костите).

Причини и рискови фактори

Автоимунните и ревматични заболявания, свързани с антифосфолипиден синдром, включват:

Инфекциозните заболявания, свързани с антифосфолипиден синдром, включват:

Лекарствата, свързани с антифосфолипиден синдром, включват:

- прокаинамид, хинидин, пропранолол, хидралазин
- фенитоин, хлорпромазин
- интерферон алфа, хинин, амоксицилин.

Знаци и симптоми

Синдромът е често срещан при възрастни на средна възраст, проявява се и при деца или възрастни хора.
Съобщено е a предимно жени за вторичен антифосфолипиден синдром. Асоциация на заболявания на съединителната тъкан и това явление особено предразполага и жените. Е хетерогенно заболяване като клинични прояви и вариация на антитела.

Диагностичните критерии за антифосфолипиден синдром включват:
- един или повече клинични епизоди на артериална, венозна тромбоза в която и да е тъкан или орган, доказана чрез образна диагностика, доплер изследвания, хистопатология
- тромбозата може да обхване мозъчно-съдовата система, коронарните артерии, белодробната система, артериалната или венозната система на крайниците, чернодробните, бъбречните, очните или надбъбречните вени
- един или повече спонтанни аборти при бременност повече от 10 седмици
- една или повече преждевременни смъртни случаи на плода с нормално морфологично гадене
- тежка екамплезия с плацентарна недостатъчност
- три или повече последователни спонтанни аборта преди 10 гестационна седмица
- наличие на високи нива на антитела антикардиолипин, антифосфолипиди, анти бета-2 гликопротеин.

Подозираната история на антифосфолипиден синдром включва следното:
- тромбоза - дълбока периферна тромбоза, миокарден инфаркт, преходна исхемична атака, инсулт в млада възраст без рискови фактори
- спонтанни аборти в последния триместър или повтарящи се или преждевременни раждания
- история на шум или растителност на сърдечната клапа
- анамнеза за хематологични аномалии - тромбоцитемия, хемолитична анемия
- история на нефропатия
- нетромботични неврологични симптоми - мигрена, главоболие, хорея, конвулсии, напречен миелит, синдром на Guillain-Barre, деменция
- необяснима надбъбречна недостатъчност
- аваскуларна некроза на костта при липса на други рискови фактори
- белодробна хипертония.

Физическо изследване:
Кожни прояви:
- livedo reticularis, повърхностен тромбофлебит
- язви на краката, болезнена пурпура.
Съдови прояви:
- венозна тромбоза, асцит, оток на краката
- тахипнея, периферен оток, тромбоза на ретината
- артериална тромбоза с необичайно неврологично изследване
- дигитални язви, гангрена на дисталните крайници
- признаци на миокарден инфаркт, аортен шум или митрална регургитация
- необичайно фундоскопско изследване.

Диагностична

Лабораторни изследвания:
- наличие в плазмата на антифосфолипидни антитела при две оценки на 12 седмици всяка
- високо присъствие на антикардиолипин в серума или плазмата
- високо присъствие на анти бета-2 гликопротеин в серум или плазма
- пълна кръвна картина за подчертаване на хемолитична анемия, тромбоцитопения
- тест за сифилис
- по време на частично активиран тромбопластин
- ниски антинуклеарни антитела, антипротромбинови антитела.

Образни изследвания:
Те са полезни при потвърждаване на тромботични събития с КТ или ЯМР на гръдния кош, корема, мозъка. Доплер тест се препоръчва за откриване на дълбока венозна тромбоза.
Двуизмерна ехокардиография може да демонстрира асимптоматично удебеляване на клапи, растителност, клапна, аортна, митрална регургитация при хора с ендокардит на Libman.
Хистологично изследване: срещу автоимунни възпалителни заболявания, хистологичните изследвания на кожата и други засегнати тъкани показват невъзпалителна тромбоза на кръвта без признаци на периваскуларно възпаление или левкокластичен васкулит.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: дисеминирана вътресъдова коагулация, инфекциозен ендокардит, тромботична тромбоцитопенична пурпура, новообразувания, орални контрацептиви, хомоцистинемия, дефицит на антитромбин III, дефицит на протеин С или S, мутация на фактор V на Лайден, неатеросклеротично заболяване,.

Лечение

По принцип лечението е индивидуализирано в зависимост от текущия клиничен статус на пациента и историята на тромботичните събития. Безсимптомните хора, които имат положителен тест за кръв, не се нуждаят от лечение.