Антибиотици за дивертикулит - онлайн ZFA
Необходим ли е неусложнен дивертикулит с антибиотично лечение и ако е така, е необходима комбинирана терапия, включително метронидазол?
Няма достатъчно доказателства от проучването нито за необходимостта, нито за избора на антибиотична терапия за дивертикулит. Има само едно проучване с ниско качество, което сравнява приложението на антибиотици при неусложнен дивертикулит с лечение без антибиотици и което не показва предимство от приложението на антибиотици. Друго проучване с ниска валидност сравнява терапията със и без активност срещу анаероби, отново без да се установи значителна разлика. Препоръките на професионалните сдружения се основават на експертни мнения и теоретични съображения. От гледна точка на доказателствената медицина не е ясно дали антибиотичната терапия или добавянето на антибиотик срещу анаероби е от полза.
заден план
Острият дивертикулит е възпаление, причинено от дивертикули на дебелото черво и засягащо чревната стена и периколониалната тъкан. Неусложненият дивертикулит се самоограничава и не води до усложнения. Ако чревната стена е перфорирана, това може да доведе до перитонит, абсцес или образуване на фистула. Повтарящото се или продължително възпаление може да причини белези. Ако са настъпили упоменатите по-горе усложнения, се говори за сложен дивертикулит. В повечето случаи това трябва да се лекува хирургично. От друга страна, при неусложнен дивертикулит консервативната терапия често е достатъчна [1].
Международните насоки препоръчват въздържането от храна и антибиотичната терапия като консервативно лечение на неусложнен дивертикулит. Антибиотикът трябва да обхваща както грам-отрицателния, така и анаеробния спектър, както се намира в червата, и може да се прилага в интравенозна или орална форма (ако се обмисля амбулаторно лечение). Препоръчват се цефалоспорин (напр. Цефалексин) или хинолон (напр. Ципрофлоксацин) или амоксицилин плюс клавуланова киселина или триметоприм-сулфаметоксазол, всички в комбинация с метронидазол за покриване на анаеробния спектър [2–4].
Ситуация на проучване
Като цяло има много малко литература, занимаваща се с антибиотична терапия на неусложнен дивертикулит, въпреки че има препоръки от различни насоки. В тях обаче не могат да бъдат намерени доказателства от оригинални документи за препоръките. Така че това са чисто експертни мнения.
Има систематичен преглед от 2011 г. на de Korte et al. [5], който се занимава с антибиотичната терапия на неусложнен дивертикулит. Авторите са търсили всички проучвания с участници на възраст над 18 години с диагноза неусложнен или лек дивертикулит, при който антибиотици спрямо наблюдение, различни антибиотици и орални срещу. интравенозно приложение са сравнени. След обширни изследвания могат да бъдат идентифицирани само четири проучвания, които отговарят на критериите за включване.
Едно от тях е ретроспективно проучване [6], което сравнява ефекта на антибиотиците със и без активност срещу анаероби върху 67 възрастни с остър дивертикулит между 1974 и 1978 г. Анаеробният ефект се определя като in vitro активност срещу Bacteroides fragilis. Няма значителна разлика между групите по отношение на степента на успех. Валидността на данните е силно ограничена поради липса на информация относно диагнозата, ретроспективния дизайн и много малкия брой участници.
Понастоящем единственото проспективно рандомизирано контролирано проучване [7] от 1992 г. сравнява цефокситин с цефокситин при 51 пациенти с остър дивертикулит. Гентамицин плюс клиндамицин. Нямаше значителна разлика в успеваемостта на двете групи. Това проучване обаче има значителни методологически недостатъци. Следователно резултатът е трудно приложим.
Не е ясно дали антибиотичната терапия всъщност е необходима при неусложнен дивертикулит. Само едно ретроспективно обсервационно проучване сравнява консервативната терапия със и без антибиотици въз основа на 311 пациенти с остър неусложнен дивертикулит. Няма значителни разлики между групите по отношение на успешното лечение или времето до излекуване. В групата, лекувана с антибиотици, обаче, според находките от КТ, дивертикулитът е по-изразен в началото на терапията и параметрите на възпалението са по-високи, което ограничава информативната стойност на резултатите [8].
В текущо публикувано изследване, от публикуването на систематичния преглед от Korte et al. не идентифицират допълнителни съответни проучвания по темата. В момента работната група, която е написала този преглед, провежда контролирано проучване [9], което сравнява консервативното лечение на неусложнен дивертикулит със и без антибиотици. Резултатите обаче все още не са публикувани.
Практическа значимост
Данните за антибиозата при неусложнен дивертикулит са много тънки. Само две проучвания се занимават с избора на антибиотична терапия. Единично проучване с ниска валидност сравнява терапията с и без активност срещу анаероби (което би съответствало на приложение на допълнителен метронидазол), без да се установи значителна разлика. Всички препоръки на професионалните асоциации се основават на експертно мнение и теоретични съображения. От гледна точка на доказателствената медицина не може да се направи изявление относно избора на антибиотик за лечение на лек/неусложнен дивертикулит или дали антибиотичната терапия е необходима или изобщо полезна.
Изследователска служба за доказана медицина, PMU Залцбург
Изследователски статус: януари 2012 г.
1. Young-Fadok T. Лечение на остър дивертикулит. Uptodate.com 2011 септември.
2. Stollman NH, Raskin JB. Диагностика и лечение на дивертикуларно заболяване на дебелото черво при възрастни. Специален комитет за параметри на практиката към Американския колеж по гастроентерология. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-21
3. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Практически параметри за сигмоиден дивертикулит. Dis Colon Rectum 2006; 49: 939-44
4. Мърфи D, Хънт RH. Практически насоки на Световната гастроентерологична организация: Дивертикуларна болест. www.worldgastroenterology.org 2007
5. de KN, Unlu C, Boermeester MA, Cuesta MA, Vrouenreats BC, Stockmann HB. Използване на антибиотици при неусложнен дивертикулит. Br J Surg 201; 98: 761-7
6. Fink M, Smith LE, Rosenthal D. Избор на антибиотик при неоперативното лечение на остър дивертикулит коли. Am Surg 198; 47: 201-3
7. Kellum JM, Sugerman HJ, Coppa GF, et al. Рандомизирано, проспективно сравнение на цефокситин и гентамицин-клиндамицин при лечението на остър дивертикулит на дебелото черво. Clin Ther 1992; 14: 376-84
8. Hjern F, Josephson T, Altman D, et al. Консервативно лечение на остър дивертикулит на дебелото черво: Винаги ли са задължителни антибиотиците? Scand J Gastroenterol 2007; 42: 41-7
9. Ünlü C, de Korte N, Daniels L, et al. Мултицентрово рандомизирано клинично проучване, изследващо ефективността на разходите на стратегии за лечение със или без антибиотици за неусложнен остър дивертикулит (проучване DIABOLO). BMC Surg 2010; 10:23