Анестезия и затлъстяване - Swiss Medical Review

обобщение

Поради нарастващото разпространение на затлъстяването, анестезиологът трябва да очаква да бъде изправен пред проблемите, свързани с него, все по-често. Оценката на дихателните, сърдечно-съдови и метаболитни усложнения на затлъстяването дава възможност да се подобрят определени параметри преди операцията и да се избере анестетичната стратегия. Интересното е, че отслабването непосредствено преди операцията не намалява постоперативната смъртност или заболеваемост при пациенти със затлъстяване.

анестезия

Въведение

Разпространението на болестното затлъстяване е относително високо и се увеличава с възрастта. В допълнение, някои усложнения, свързани с него (остеоартрит, сърдечно-съдови заболявания), както и лечението на затлъстяване понякога изискват операция. Поради тези причини делът на затлъстелите хирургични пациенти е по-висок от тяхното разпространение сред общата популация и анестезиолозите са сравнително често изправени пред тази патология.

Затлъстяването е увеличаване на телесната маса главно под формата на мастна тъкан. В състояние това обикновено се описва чрез съотношението на тегло към височина или BMI (индекс на телесна маса). Затлъстяването от степен I съответства на ИТМ между 25 и 30, степен II съответства на ИТМ между 30 и 40, затлъстелите с ИТМ над 40 или повече от 35 със свързана коморбидност са квалифицирани като болестно затлъстяване или степен III. При анестезия заболеваемостта и смъртността нарастват бързо от ИТМ над 30. 1 Проучване, проведено в Швеция, чиято социално-икономическа ситуация съответства на тази в Швейцария, показва, че разпространението на затлъстяването от степен> = II почти се е удвоило между 1981 и 1997 г. 2 В Швейцария, между 1992 и 1993 г., преобладаването на затлъстяването над 30 ИТМ е 6% при мъжете и 5% при жените. 3 В Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) в Лозана се извършват около 150 гастропластични операции всяка година като част от лечението на болестното затлъстяване.

От патофизиологична гледна точка затлъстяването се причинява от дисбаланс между енергийния прием и разход. Освен при хипотиреоидизъм, основният метаболизъм на килограм чиста телесна маса е нормален. Противно на общоприетото схващане, затлъстелите хора изразходват повече енергия от слабите поради енергийните разходи, необходими за поддържане на голямо тегло. 4 При анестезия последиците и усложненията от наднорменото тегло вероятно ще създадат проблеми.

Свързани проблеми

Дихателни

Приблизително 5% от болните със затлъстяване имат синдром на сънна апнея (SAS). 5 Това се характеризира с:

1. Чести епизоди на апнея или хипопнея по време на сън;

2. хъркане, което спира, когато препятствието е твърде тежко. Причинената тишина е последвана от внезапно поемане на въздух, когато пациентът се събуди и се възстанови проходимостта на дихателните пътища;

3. дневни симптоми: сънливост (пътнотранспортно произшествие), сутрешно главоболие;

4. патофизиологични промени: хипоксемия и хронична хиперкапния чрез десенсибилизация на дихателните центрове, водещи до полицитемия и белодробна артериална хипертония с късна фаза дясна сърдечна недостатъчност.

Рисковете от периоперативни усложнения при пациенти със затлъстяване със SAS са значително увеличени. Ето защо е от съществено значение да се направи пряка анамнеза за търсене на тази патология, включително със съпруга, ако е възможно.

Ако има съмнение за SAS, трябва да се направи нощна оксиметрия (окончателната диагноза обаче се основава на полисомнографско изследване). Потвърждаването на SAS при пациенти със затлъстяване, които ще бъдат подложени на операция, ще им позволи да бъдат оборудвани предоперативно с CPAP (непрекъснато положително налягане в дихателните пътища) или BPAP (Bilevel положително налягане в дихателните пътища). 6 Всъщност е необходим период на корекция от няколко дни, за да могат тези пациенти да свикнат с нощния CPAP. Въпреки че рискът от спиране на дишането със смърт е висок до три дни след обща анестезия при пациенти със SAS, до момента не е наблюдавана следоперативна смърт, свързана с респираторна депресия, при тези пациенти, когато са били оборудвани с CPAP. Трябва също така да се отбележи, че реанимацията при тези пациенти е изключително трудна поради тяхната морфология (много трудна интубация и вентилация с маска, неефективен масаж), което води до висока смъртност.

Затлъстяването също е свързано с намаляване на остатъчния функционален капацитет, увеличаване на респираторното съпротивление и намаляване на газообмена, които могат да се декомпенсират по време на анестезия. 7 Следователно предоперативната работа ще включва, в зависимост от случая, тестове за белодробна функция и измервания на газовете. И накрая, орофарингеалният статус, както и подвижността на шията трябва да бъдат внимателно изследвани, за да се предвиди възможна трудна интубация.

Сърдечно-съдови

Петдесет до 60% от пациентите със затлъстяване имат лека до умерена хипертония и 5-10% имат тежка хипертония. 8 Затлъстяването също е независим рисков фактор за исхемична болест на сърцето. 9 Пациентите със затлъстяване със затлъстяване често имат намалена подвижност и анамнезата за физически упражнения е ненадеждна. Това може да се окаже отрицателно въпреки значителните сърдечни заболявания. От друга страна, признаците на сърдечна недостатъчност са по-трудни за подчертаване в състоянието поради отдалечена аускултация и трудности при преценката на възможния периферен оток. Това предполага, че при съмнение за коронарна артериална болест тези пациенти трябва да бъдат насочени към кардиолог за стресова ехокардиография (класическата ергометрия често е непрактична).