Андрогенен дефицит при жени индикации и рискове от; лечение с тестостерон или
обобщение
Синдромът на андрогенния дефицит се определя като намалено благосъстояние и либидо при жени, лекувани с естроген и с понижен общ тестостерон (Т). Причините за това намаление се преглеждат. Седем рандомизирани проучвания показват, че перкутанното приложение на Т подобрява половата функция след оофоректомия (пет проучвания), след хипофизектомия и при естествена менопауза. DHEA (50 mg/d) изглежда полезен, особено в случай на болест на Адисон или след хипофизектомия, но не и в случай на естествена адренопауза. Обсъждат се полезните и страничните ефекти на андрогенната терапия, включително риска от рак на гърдата.
Въведение
Етиология на ниските нива на андроген при жените
Физиологичен спад в андрогените
Болести, придружени от намалени яйчникови андрогени
В допълнение към свързания с възрастта спад на Т, се наблюдава спад на Т при различни състояния, включително синдром на Търнър, ранна менопауза, нервна анорексия и СПИН. 6-8 В допълнение, има андрогенен дефицит при синдрома на андрогенна резистентност, както и при депресия и инвалидизиращи заболявания (рак).
Хирургичен хипоандрогенизъм (ятрогенен)
Физиологичният спад в нивата на Т трябва да се различава от внезапния спад, предизвикан от оофоректомия (хирургична менопауза) или от хипофизектомия. Нивата на DHEAS и андростендион се запазват след оофоректомия и все още са източник на андрогени. След оофоректомия има 50% спад в нивата на Т. Нивата на надбъбречните хормони също се понижават след хипофизектомия и разбира се след адреналектомия или при болестта на Адисън. 4.5
Както ще видим по-късно, докато ефектът от андрогенната терапия е спорен, в случай на намаляване на Т, свързано със стареенето, изглежда по-добре демонстрирано в случай на хирургичен хипоандрогенизъм след операцията.
Намаляване на андрогените по време на естрогенната терапия: дозировка на андрогени и SHBG a
По принцип би било необходимо да се дозира свободната Т, което е технически сложно. Поради тази причина се предпочита да се изчисли свободната фракция на Т, като се използва уравнението на Содегард, което отчита измерването на общия Т, общия SHBG, албумина и тяхната дисоциационна константа. Нормалните стойности на общия Т варират от 0,5 до 2,7 nmol/l. Нормалните стойности на изчисления свободен T варират от 2,1 до 23 pmol/l за жени в менопауза и от 3,5 до 29 pmol/l за жени в пременопауза. Това измерване е по-точно от индекса на свободен T = T/SHBG, който не отчита абсолютните стойности на T и SHBG.
Повечето настоящи експерти обаче се съгласяват, противно на консенсуса от Принстън, че дозирането е ненужно при вземането на решение дали да се започне лечение, предвид ненадеждността на опитите за ниски стойности на Т. 2,3 Т дози биха били все пак полезни за проследяване на серумните нива в случай на андроген терапия, която не трябва да надвишава горната граница за млада жена (2,7 nmol/l). 2,3 Лечението трябва да започне на клинична и анамнестична основа, като показанието е анамнеза за оофоректомия или хипофизектомия, водеща до намалена енергия и либидо. 2,3 Същото важи и за дозировката на DHEAS, чиито нива по принцип винаги ще бъдат намалени при хора над 70-годишна възраст и при адреналектомизирани пациенти. 4
По време на перорална естроген-заместителна терапия в постменопауза свободната фракция на свободния Т се понижава. Имайте предвид, че перкутанното приложение на естроген има по-малък ефект върху SHBG. И обратно, свободната Т се увеличава от андрогенната терапия (която понижава SHBG). Същото е и в случай на затлъстяване (по-специално в случай на хипотиреоидизъм или инсулинова резистентност, което понижава SHBG). Що се отнася до DHEA, той може да бъде намален чрез лечение с кортикостероиди (чрез отрицателна обратна връзка за ACTH). 4
Сексуална дисфункция и ендогенно намаляване на андрогените
Възможната връзка между нивата на Т и сексуалната активност на жените е довела до противоречива работа. Две големи надлъжни проучвания не могат да установят корелация между понижените нива на Т и намаляването на сексуалната функция, понякога наблюдавано по време на перименопаузата. 9.10
Терминът „хипоактивно сексуално разстройство“ трябва да бъде изяснен. Определя се съгласно следната класификация: 11
* намален интерес, желание и сексуални фантазии;
* намалена възприемчивост и възбуда, т.е. способността да се реагира на стимулация и да се изпитва удоволствие;
* трудности при достигане на оргазъм;
* страданието, което е резултат от тези сексуални затруднения.
В заключение, женските сексуални дисфункции имат многофакторен произход (Таблица 1), те преди всичко зависят от връзката с партньора и не могат да бъдат сведени до спад в нивата на Т.
Ефекти от прилагането на андроген върху сексуалността
Методи за приложение на тестостерон
Предпочитаме транскутанните форми (които избягват първото чернодробно преминаване) пред инжекционните форми (Т енантат, 100 mg/4 седмици), пред имплантите или пред оралните форми (метилТ, Т ундеканоат (Andriol)), които дават надфизиологични нива и може да има чернодробни странични ефекти. Estratest съдържа 1,25 mg естерифициран естроген и 2,5 mg метилТ (не се измерва в кръвта). Estratest HS съдържа половината от дозата. Тестогелът, първоначално пуснат на пазара при хора в доза 5 g, трябва да се използва в доза 10 пъти по-ниска (0,5 g/d), което доставя 5 mg T/d. 20 Т пластира (Intrinsa), прилагани два пъти седмично, изглеждат най-ефективни, ако освобождават доза от 300 mg/d, което повишава нивата на Т до надфизиологични стойности (3,5 nmol/l). 21.
При естествената менопауза ефектът върху сексуалността, особено върху либидото, резултат от прилагането на андрогени, е довел до противоречиви изследвания. Положителни резултати са наблюдавани в няколко проучвания, използващи орална комбинация от конюгиран естроген и метилтестостерон (2,5 до 5 mg/ден). 4 Това бяха рандомизирани проучвания, но обхващащи малък брой пациенти или използващи фармакологични дози андрогени. 22 По-скорошно проучване, използващо T пластири (доставяне на 300 mg/ден), показва благоприятен ефект в сравнение с плацебо върху сексуалната активност (средно още два сношения на месец в сравнение с 0,5), както и върху желанието и страданието, свързани със сексуална дисфункция (Таблица 2). 23.