Анамнеза - Въпросник за хипноза на тегло - PDF безплатно изтегляне
Анамнеза - Въпросник за хипноза с тегло Име, фамилия Дата на раждане Адрес Телефон E-Mail Цялата информация се използва за планиране на лечение и консултиране, съобразени с вашите индивидуални нужди и разбира се, ще бъде третирана поверително. Всички записани данни подлежат на поверителност. Приемате ли лекарства, предписани от лекар? Да Не Ако да, какво, от кога и в каква доза? Какви лекарства без рецепта и/или хранителни добавки приемате? В каква доза? 1
Приемате ли лекарства за болка (например парацетамол, ибупрофен)? Да Не Ако да, откога, какво и в каква доза? Имате ли алергии? Да Не Ако да, кои? Страдате ли от припадъчно разстройство (епилепсия)? Да Не Имали ли сте инфаркт през последните 6 месеца? Да Не Имали ли сте инсулт през последните 6 месеца? Да Не Имате ли други сърдечни заболявания? Да Не Ако да, кои? Имали ли сте тромбоза през последните 6 месеца? Да Не Страдате ли от неврологично заболяване? Да Не Имате ли психично заболяване? Да не 2
Ако отговорът е да, кой? Оперирали ли сте се през последните 6 месеца? Да Не Ако да, кои? Бременна ли си? Да Не Ако да, през кой месец? В момента получавате ли психотерапевтично лечение? Да Не Ако да, с кого и каква е причината за това? Кой е вашият лекуващ специалист или общопрактикуващ лекар? (Име, тематична област, наличност по телефона) Има ли други текущи здравословни или емоционални проблеми? Да Не Имате ли заболяване на щитовидната жлеза? Да Не Препоръчана ли е или е проведена друга терапия за лечение на темата? Да не 3
Как бяха резултатите? Имате ли основно заседнала професия? Да Не Какво е вашето тегло в момента? Колко си висок? Какво е вашето тегло? Моля, посочете колко кг искате да свалите! Винаги ли сте били с наднормено тегло? Да Не Това наистина ли бяхте или просто идеята да бъдете твърде дебели? От колко време сте с наднормено тегло? Имаше ли специален повод, който да доведе до затлъстяването ви? Колко ястия ядете на ден? Ядете ли редовно? Да Не Кои храни основно ядете? 4-ти
Какво обикновено ядете на закуска? Отделете време за ядене или просто яжте между храненията. Ядете ли често продукти за бързо хранене? Ако да, колко често? Седмично/ежедневно? Колко течности приемате на ден? Какво пиете основно? Пиеш ли алкохол? Да Не Ако да, колко често и до каква степен? Ядете ли често сами? Големи порции или по-скоро малки? Ядете ли повече храна в компания? Споделяте ли хранене с други по време на работа? 5
Има ли там възможности за здравословно хранене? Какво е вашето хранително поведение, докато гледате телевизия или в киното? (Пуканки, кола, чипс и др.) Какво ядете тогава? Как се вижда вашето тегло от околната среда? Имате ли определени елементи от облеклото, които искате да облечете отново? Кои са те В момента имате ли други проблеми? Напр. В семейството, във връзката, на работа, по отношение на здравето? Като дете често ли сте били разглезвани или възнаграждавани с храна, шоколад, торти, торти? Когато сте направили нещо добро, възнаграждавате ли се? Ако да, с какво? 6-то
Как си спомняте, че яденето винаги е било страхотно забавление? Опишете ситуацията! Спортуваш ли? Ако да, кой и колко често? Искате ли да бъдете спортни, да спортувате? Какъв вид спорт може да бъде това? Партньорът ви също наднормено тегло ли е? С кого предпочитате да се храните? И тогава какво? Ходили ли сте на някакви диети? Да Не Ако да, кои и с какъв успех? Получихте ли повече тегло след това, отколкото загубихте по време на диетата? 7-ми
След това теглото ви все пак ли се качи повече? Колко време искате да отслабнете? Били ли сте някога осмивани заради теглото си? Кои конкретно храни особено обичате да ядете? Моля, опитайте се да отговорите конкретно. Мислите ли, че отслабването е трудно? Ако да защо? Трябва ли да ядете това, което е на масата? Винаги ли трябва да се яде всичко? Да не не изхвърлям нищо? Да, така е, не, понякога изхвърлям нещо 8
Как беше по-рано с родителите ти, в детството ти? Описвате ли поведението на масата? Трябваше ли всичко да се изяде, изяде? Какви възгледи са имали родителите ти относно външния вид или теглото? Вашите родители или баби и дядовци бяха ли с наднормено тегло? Да Не Чувствате ли се или сте се чувствали като „грозно патенце“? Да Не Какво е мнението на хората около вас относно вашето текущо тегло? Какво казват вашият партньор, вашите деца, родители, колеги и т.н.? Някой подлага ли ви на натиск? Да Не Имате ли отрицателни коментари относно теглото си? Да Не Как се отнасяте към теглото си? Чувствате ли се добре или не? 9
Защо така? Били ли сте някога консултация по хранене? Да Не Знаете ли как трябва да се храните и да се отклонявате от него? Да Не или нямате конкретни идеи за това как трябва да изглежда здравословното хранително поведение, освен че трябва да доведе до загуба на тегло? Да Не Кога през живота си имахте удобното си тегло? Какво се промени в живота ви, когато напълняхте? Какви чувства свързвате с това време от живота си (напр. Стрес, комфорт, щастие, вина и т.н.) Какво е общото ви хранително поведение средно на ден (типична храна/количество/надеждност и редовност на храненето)? Сутрин: обяд: 10
Следобед: Вечери: През нощта: Имате ли често ситуации, в които трябва да се храните по социални причини (бизнес обяди, семейни тържества, покани, хранене за обществени офиси и т.н.)? Да Не Имате ли често излагане на храни (напр. Работа на дребно или хранителен бизнес близо до Есен)? Да Не Ядете ли, за да забравите нещо или да се разсеете? Да Не Ако да, кога и как? Ядете ли, когато не сте гладни? Да Не Ако да, защо? Използвали ли сте някога храна като награда? Да Не Ако да, кога и как? 11.
Имате ли често ситуации, в които трябва да се храните по социални причини (бизнес обеди, семейни тържества, покани, ястия за обществени длъжности и т.н.)? Да Не Често ли мислите за следващото хранене? Имате ли заболяване, което може да повлияе на теглото ви (щитовидна жлеза, хормони, органично разстройство и др.) Да Не Моля, отбележете колко уверени бихте били в следните ситуации сами (т.е. без подкрепата на хипноза) За да можете да държите хранителното поведение под контрол: (1 = изобщо не е уверен; 2 = не е много уверен; 3 = донякъде уверен; 4 = уверен; 5 = напълно уверен) За покана в ресторант: 1 --- 2 --- 3- --4 --- 5 С прясно напълнен хладилник след голямо пазаруване през уикенда: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 В присъствието на други, ако ядат много: 1 --- 2-- -3 --- 4 --- 5 За страх и нервност: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 За гняв за нещо или някой: 1 --- 2 --- 3-- -4 --- 5 Ако загубите концентрация: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ако искате да се възнаградите за нещо: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 В случай на стрес, за да се отпуснете: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Когато си почивате от дадено занимание: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 В Лайх th чувство на глад: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 12
Дали на хората около вас не им пука как изглеждате? Какво би казало семейството ви и др., Ако сте по-слаби? Има ли радост или завист, скептицизъм, съпротива? Бихте ли подкрепили другите по пътя към мечтаното тегло? Ако да, кой? Какви конкретни причини можете да измислите, за да получите желаното тегло? (по-добро самочувствие, повече активност, по-здравословен живот, повече радост при танци или излизания, повече радост в плувния басейн, удовлетворение при гледане в огледалото, повече желание за нова мода, по-свободно наслаждение от интимността, по-добро усещане за тяло, повече комплименти, гордост от постигнатото ) Какви са причините срещу отслабването? (Трябва да понасяте глад, бръчки и отпусната кожа, да имате по-малко резерви, постоянно да ви удрят, да няма изход за стрес и страх и т.н., да няма повече удоволствие, да е необходим нов гардероб, липса на удобство при хранене, негативни реакции от околната среда, неприемане с партньора, не може да се утеши, вече няма да яде хубаво, храната има такъв вкус и това ще изчезне) 13
Работили ли сте успешно с техники за релаксация като йога или медитация? Имате ли артистичен наклон и/или талант? Да Не Можете ли да се потопите в нещо, което ви кара да забравите времето? Можеш ли толкова да се изгубиш в мислите си, че си в друг свят? Когато гледате добър филм, понякога чувствате ли се толкова пленени, че да се чувствате привлечени от действието? Приятните спомени предизвикват ли приятни усещания/чувства във вас? Неприятните спомени предизвикват ли негативни чувства/чувства във вас? Бихте ли описали въображението си като живо? Лесно ли проявявате чувства? 14-ти
Има ли хора, на които напълно се доверявате? Изпитвали ли сте някога хипноза? Ако да, как беше, как продължи колегата? Ако не, каква е вашата идея за хипноза? Къде бихте искали да прекарате ваканцията си? (Планини/море и др.) Къде ви отведе най-красивата ви ваканция? Каква би била вашата мечтана цел в това отношение? Кое красиво изживяване особено обичате да си спомняте? Кои три думи бихте използвали, за да опишете това прекрасно преживяване? Научихте ли вече за техниките за релаксация в миналото и/или вече ги използвате за себе си? Да не 15
Ако да, кои техники и колко често? (напр. автогенно обучение, прогресивна мускулна релаксация, медитация, техники за самохипноза) са вашите любими цветове? Кои цветове изобщо не харесвате? Обичате ли да летите? Да Не Обичате ли морето, морето, плажа? Да Не Предпочитате ли да отидете на море или на планина? Харесвате ли студа или обичате топлината? Какво друго е важно за вас, което не можете да намерите в този лист за анамнеза? С настоящото потвърждавам, че горната информация е вярна и съм наясно, че неправилната информация може да наруши ефективността на лечението с хипноза. Дата, място Подпис 16