Алерген Celiacia Алергия алергия

Въведение

Целиакията е чувствителна към глутена ентеропатия и по-рано е била известна още като „местна спру“. Това е имунологично медиирано, хронично заболяване на лигавицата на тънките черва. Задействащи вещества са глутеновите пептиди (разтворима в алкохол фракция на глутен, така наречените глиадини), съдържащи се в зърнени култури (пшеница, ръж, ечемик и спелта) и свързани проламини, които се използват при генетично предразположени хора Причина проява на цьолиакия. Разпространението е подложено на големи географски колебания. В Германия това е около 1: 500, като жените са по-засегнати от мъжете. В същото време се предполага, че само около 10-20% от засегнатите са диагностицирани (т.нар. Явление айсберг).

Диференциална диагноза

Нецелиакична непоносимост към глутен: липса на производство на антитела срещу глутаминаза IgA (т.нар. Чувствителност към глутен без целиакия, без хранителна алергия), напр. Глутенова атаксия, миопатия, синдром на раздразнените черва
Хранителна алергия към пшеница или други видове зърно (тип I - напр. Пшенично брашно, глутен, глиадин (напр. Омега-5 глиадин), заместител на глутен, например брашно от лупина, царевица)
Коремни симптоми, индуцирани от фруктани; Храните на основата на пшеница съдържат фруктозни олигозахариди или полизахариди, които не се усвояват, са осмотично активни и могат да причинят симптоми на раздразнените черва
Бактериалният свръхрастеж в тънките черва, което води до повишена бактериална пролиферация след поглъщане, може да доведе до коремни симптоми след поглъщане на зърно. Бактериалният свръхрастеж на тънките черва може да бъде придружен от непоносимост към прости (напр. Фруктоза) и сложни въглехидрати (напр. Нишесте, фруктозни полимери)
Понякога терминът глутенова чувствителност се използва за онези пациенти, които нямат TG-IgA антитела със симптоми, подобни на целиакия

клиника

Целиакията отдавна се разглежда като детски синдром, с типичната комбинация от симптоми на диария, мастни изпражнения, малабсорбция и неуспех да процъфтяват. През последните години обаче повече възрастни и възрастни хора са диагностицирани с целиакия, клиничният спектър на проявите се разширява и клиничната картина се променя. Смята се, че само около 10–40% от засегнатите показват типичните симптоми. Днес повече от половината от засегнатите пациенти имат атипични симптоми като анемия, дефицит на желязо без анемия, коремна болка, психиатрични симптоми като промени в настроението, промени в кожата, остеопороза или загуба на апетит и забавяне на растежа. Дерматит херпетиформис Дюринг, депресия, чувствителна към глутен атаксия или спонтанни аборти се развиват по-рядко

Градиентни форми

Класически ход на целиакия с типични симптоми: D.

Атипична целиакия с олиго- или моносимптомно протичане: Около 40% от засегнатите (възрастни) изобщо нямат стомашно-чревни симптоми. Важни екстраинтестинални прояви са

Анемия (дефицит на желязо)
остеопороза
хронично повишаване на трансаминазите
атрофичен зачервен език
артрит
психиатрични и неврологични разстройства (депресивен епизод)
хронична умора

Частично Еритема, плаките и херпетиформените везикули на Dermatitis herpetiformis Duhring, които се бъркат с кожни пристъпи на хранителна алергия, се проявяват като екстраинтестинални симптоми при около 5–10% от всички пациенти с целиакия. Техните ефлоресценции се намират особено по екстензорните страни на крайниците.

Безсимптомно протичане на целиакия (така наречената тиха или тиха целиакия): Единият говори за асимптоматична цьолиакия, ако резултатът от антителата е положителен, HLA-DQ2 и/или DQ8 положителност и патологична биопсия на тънките черва без симптоми на заболяването

Латентна форма на целиакия: По време на прегледа тук могат да се намерят пациенти без симптоми или само минимални симптоми на заболяването на тънките черва. Въпреки това, за разлика от изброеното по-горе асимптоматично или тихо (безшумно) протичане на целиакия, анамнезата показва, че манифестирана целиакия е съществувала и преди (диференциална диагноза: друго заболяване), което в по-нататъшния ход на проявата на болестта с типичен HLA-DQ2 -DQ8 позитивността (очевидно) е отстъпила

Потенциална цьолиакия: Потенциална цьолиакия се диагностицира при пациенти с положителен тест за антитела и типично съзвездие HLA, ако е налице нормална биопсия на тънките черва. Пациентите могат да бъдат асимптоматични или олигосимптоматични въпреки нормалната си хистология и не винаги развиват хистологично откриваема целиакия в дългосрочен план, но обикновено реагират на безглутенова диета

Терапевтично рефрактерни форми на цьолиакия: Терапевтично рефрактерните форми на заболяването се срещат предимно при класическия и нетипичен ход на целиакия, където въпреки положителната серология и обикновено също характерна хистология, заболяването не може да бъде адресирано адекватно с безглутенова диета. Много рядко болестта дори прогресира въпреки диета с повишена възпалителна активност, образуване на субепителни колагенови ленти под чревния епител (колагенозна цьолиакия) и увеличаване на малабсорбцията

Ранно начало на целиакия, серонегативен курс или потенциална диференциална диагноза: Предполага се ранен или серонегативен курс при пациенти, които имат типични симптоми на цьолиакия и които показват бърз отговор на безглутеновата диета. Въпреки това, при този вариант серологията все още може да бъде отрицателна, тъй като болестният процес е стартирал само за кратко (напр. Проява след вирусна или бактериална инфекция)

Диагноза

В допълнение към подробната анамнеза се използват лабораторни изследвания (серология и HLA диагностика), трансабдоминална ехография, ендоскопия и хистология. I.Като цяло, TG серологията и/или хистологичната класификация (златен стандарт) според критериите на Марш ще бъдат използвани за потвърждаване на диагнозата за повечето пациенти.

Важно е анамнезата да покаже дали човекът вече се е въздържал от пшеница или глутен или се е ограничил. Това силно влияе върху чувствителността на наличните тестове. Поради това Германското общество за цьолиакия (DGZ) препоръчва излагане на поне 20 g глутен (две до четири филийки хляб на ден) в продължение на поне месец, за да се идентифицира положително клиничната картина. Ако това ниво на прием не бъде достигнато, съществува риск от фалшиво отрицателни резултати, така че в неясни случаи може да е необходимо стандартизирано натоварване с глутен.

Съгласно критериите на Европейското дружество за детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN), следващата

серологична диагностика (днес предимно TG тест с най-висока чувствителност и специфичност) и/или
хистологичното потвърждение на диагнозата също
необходимата ремисия при диета без глутен

Поради наличието на по-специфични серологични методи за откриване на антитела, причинени от целиакия, необходимостта от ендоскопия с хистологично потвърждение на диагнозата става все по-критична при различните групи заболявания (деца на 2 години, възрастни; симптоматични - асимптоматични пациенти, TG антитела положителни или отрицателни и др.) под въпрос. Поради цената на ендоскопията и хистологията, както и сравнително високата инвазивност (особено при деца), необходимостта от биопсия за диагностициране на цьолиакия не е без противоречия. Следователно процедурата се различава за деца и възрастни отчасти, тъй като, особено в последната възрастова група, нарастващият риск от злокачествено заболяване влияе върху необходимостта от ендоскопски превантивни прегледи с увеличаване на възрастта.

Подходящите серологични тестове са определянето на IgA антитела срещу:

Тъканна трансглутаминаза ("анти-тъканна трансглутаминаза тип 2" IgA антитела, антитела срещу TG2 IgA; автоантиген на антиендомизиалните антитела)
Endomysium ("анти-ендомизий" IgA антитела, EMA IgA)
Глиадин (антитела срещу дезаминирани глиадинови пептиди (DGP))

С анти-TG2 IgA антителата, които трябва да се използват предимно, се постига първична чувствителност и специфичност от 95–98% при IgA имунокомпетентни лица, ако има достатъчен прием на глутен и повишаване на титъра на антителата от поне два до три пъти над нормата и без други придружаващи заболявания присъства. Тъй като обаче на практика ситуацията често се отклонява от горната ситуация и може да възникнат и фалшиво ниски титри на анти-TG (например вирусна инфекция, имуносупресия), определянето на анти-TG "IgA е необходимо за повишаване на чувствителността и специфичността -Антитяла, както и EMA-IgA се препоръчват.

Същата препоръка за диагностика на антитела се прилага и ако ендоскопско-хистологично (случайно) нарушение на хистологията на тънките черва с признаци на класификацията на Марш е установено при лица без типични симптоми. Тук обаче трябва да се отбележи, че всички етапи на Марш от увеличаване на интраепителните лимфоцити до пълна атрофия на вилите могат да бъдат причинени и от други заболявания (напр. Стомашно-чревни алергии, автоимунна ентеропатия, инфекции с например Giardia lamblia и в Получатели на алогенни трансплантации на стволови клетки) и имат отрицателна серология на антитела срещу TG2-IgA, EMA-IgA или DGP-IgG антитела [1, 3, 20, 24, 26, 27].

При извършване на серологията е от фундаментално значение да се вземе предвид IgA статуса на пациента, тъй като споменатите по-горе тестове за антитела, базирани на IgA, могат да бъдат отрицателни в случай на дефицит на IgA (5–10% от пациентите с целиакия). В такива случаи трябва да се използват същите тестове за антитела на базата на IgG (Таблица 3), въпреки че те не са толкова чувствителни и специфични като тези, базирани на IgA.

The Определяне на класа HLA за диагностика на целиакия се провежда само след гореспоменатата диагноза на антитела, използвайки анти-TG2 и/или EMA антитела. Това е така, защото това не е необходимо в типични клинични условия, с положителна серология и хистология, а само в случаи на неясна серология или хистология. Генетичното тестване за HLA-DQ2 или -DQ8 е полезно, ако хистологията на тънките черва е нормална, ако констатацията на антитела е положителна или гранична, тъй като почти всички пациенти с целиакия са положителни за един от тези два HLA маркера. Дори при отрицателна серология на целиакия, базирана на IgA и/или IgG, HLA типизирането може да предостави ценна информация по въпроса дали изобщо има предразположение.

Ендоскопия и хистология (критерии на Марш)

Ендоскопското изследване, предимно чрез езофагогастродуоденоскопия, в комбинация с биопсия на тънките черва, заедно със серологичните критерии, изброени по-горе, формира златния стандарт за диагностика при възрастни. Биопсиите се оценяват с помощта на критериите на Марш (увеличаване на интраепителните лимфоцити (> 40/100 епителни клетки), хиперплазия на криптите и атрофия на вили (частична, междинна, пълна)

След като бъде диагностицирана целиакия, ултразвукът може да се използва, както и други неинвазивни дихателни тестове (напр. D-ксилоза или 13C-сорбитол) за по-нататъшно наблюдение

Елиминационна диета

Диета за елиминиране без глутен за диагностициране на цьолиакия трябва да се провежда най-малко 2 седмици, тъй като изявления за намаляване на съществуващите преди това оплаквания (пролиферация, загуба на тегло, неуспех) могат да се правят само след този период.

терапия

Глутенът може да се намери в следните зърна:

пшеница
ръж
ечемик
овес
Зелени ядки
Правопис
Тритикале и други производни на пшеница

Следните храни са без глутен, стига да са непреработени:

Избор на храна за непоносимост към глутен