Актуализиране на киселини в стомаха - Как да потушим пожара • общопрактикуващ лекар онлайн
Постоянните киселини се считат за широко разпространено заболяване с разпространение от 10 до 20%; освен това до 50% от възрастните съобщават за случайни киселини, които не изискват редовно лечение. Следващата обзорна статия описва настоящата терапия за киселини, както и диагностичната и терапевтична процедура за устойчиви на терапия киселини.
През последните години делът на пациентите, при които киселините не се облекчават от стандартна доза инхибитор на протонната помпа (PPI), се е увеличил; според настоящите проучвания това е около 10 до 40% [3]. До 40% от пациентите, на които е предписан ИПП, допълват лекарствата си с други антирефлуксни лекарства. Освен това делът на пациентите с киселини, на които им се предписва PPI в двойна стандартна доза, се е удвоил почти през последните десет години [1, 4]. Цялата тази информация предполага, че успешната терапия на кисели киселини с ИПП е довела до това, че различна група пациенти с киселини са станали по-разпознаваеми. Това са пациенти с устойчива на терапия киселини.
Какво е киселини?
Киселината е пареща болка или натиск зад гръдната кост, която може да се появи спорадично или редовно. Киселините, особено в комбинация с регургитация и киселинна регургитация, са ключов симптом на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) и се проявяват както в зависимост, така и независимо от приема на храна и често през нощта. Допълнителни симптоми като затруднено преглъщане, пресипналост, хронична кашлица или астматични оплаквания често изискват допълнителна диагностика. Ако няма алармени симптоми като дисфагия, загуба на тегло, анемия, повръщане или загуба на апетит, обикновено се започва емпирична терапия с PPI в продължение на осем седмици в обикновена стандартна доза в съответствие с настоящите препоръки и насоки [5]. Ако тази терапия е успешна, ГЕРБ може да се счита за потвърдена и терапията да продължи, в зависимост от тежестта и продължителността на симптомите, или да се направи опит за "намаляване" [5].
Какво е устойчива на терапия киселини?
Резистентната на терапия киселини е киселини, които не могат да бъдат адекватно лекувани с осемседмична PPI терапия в обикновена стандартна доза [6]. В този случай като причина трябва да се разглеждат други заболявания. Тъй като честа причина за неуспех на терапията с ИПП е липсата на съответствие, първо трябва да се провери дали пациентът приема лекарството за ИПП, както се обсъжда и редовно. Точното време за приемане на лекарства, в идеалния случай 30 минути преди хранене, също трябва да бъде обсъдено отново. От епидемиологичните проучвания е известно, че в най-добрия случай 50% от пациентите приемат ИПП правилно и редовно. Обикновено се приема сутрин, но може да се приема и индивидуално вечер или два пъти на ден. Препоръчително е също да се отбележи, че таблетките или капсулите трябва да се приемат неотворени и неразделени, в противен случай киселинно-устойчивото покритие ще се повреди и лекарството ще се инактивира в стомаха, преди да може да се абсорбира в тънките черва.
Неадекватният PPI ефект рядко е в основата; това може да бъде установено чрез временно удвояване на дозата на PPI за осем седмици или в идеалния случай с помощта на 24-часова pH-метрия или езофагеална импеданс-pH-метрия с продължаване на PPI медикамента 7]. Фармакокинетичните проблеми като намалена бионаличност, ускорен метаболизъм на PPI или PPI резистентност са явно отговорни за резистентната към терапия киселини. В такъв случай промяната на PPI, увеличаването на дозата на PPI и демонстрирането на продължаващото производство на киселина посредством рН-метрия с продължаване на лечението с PPI са подходящи мерки.
Други заболявания са по-чести при пациенти с устойчиви на терапия киселини, тъй като киселини могат да се появят и при други стомашно-чревни заболявания, сърдечни, психиатрични и психосоматични заболявания. Стомашно-чревните диференциални диагнози включват езофагеални причини като некиселинен рефлукс, функционална киселини или езофагит от друг произход [8]. Трябва също така да се има предвид, че киселини в стомаха могат да бъдат придружаващ симптом на диспепсия, гастропареза, язва, синдром на Zollinger-Ellison или раздразнително заболяване на червата, така че засилената анамнеза и по-нататъшната диагностика могат да бъдат полезни.
Каква диагностика се изисква при киселини?
Какво е функционална киселини?
Функционалното киселини е проблем за пациенти, които се оплакват от така наречените „типични за рефлукса“ симптоми, но за които не може да бъде открит патологичен гастроезофагеален рефлукс (фиг. 2) и за които не е открита друга причина за симптомите. Съгласно критериите от Рим III функционалната киселини се диагностицира, ако киселини и/или гръдна гръдна болка са съществували поне дванадесет седмици през последните дванадесет месеца, които могат да се разпространят през този период и които не се дължат на друго заболяване, гастроезофагеален рефлукс или може да се обясни нарушение на моториката на хранопровода [10]. При пациенти с такава функционална киселини редовното използване на ИПП води до достатъчно подобрение на симптомите в по-малко от 50% от случаите.
Разграничаването между пациенти с функционална киселини и пациенти с други функционални заболявания на стомашно-чревния тракт като функционална болка в гърдите, функционална диспепсия или синдром на раздразнените черва често е трудно. По-специално трябва да се има предвид функционалната диспепсия, която допълнително се диференцира в диспепсия от язвен тип, диспепсия от типа на подвижност и некласифицирана диспепсия и синдром на раздразнените черва поради високото им разпространение [10, 11]. При тези разстройства често се оплакват и киселини. След това е полезно да се опитате да идентифицирате основния симптом на пациента.
Какво е свръхчувствителен хранопровод?
Свръхчувствителен хранопровод се наблюдава при пациенти, които формално имат нормално ниво на излагане на киселина на хранопровода, но които имат киселини или други симптоми на рефлукс в пряка връзка с физиологичен рефлукс. Тази връзка може да се измери, например, с рН-метрия на хранопровода. Пациентите със свръхчувствителен хранопровод обикновено реагират много добре на симптоматична терапия с PPI или антиацид.
Може ли причината за киселини в стомаха? В случай на резистентна към PPI киселини, гастропареза или друго нарушение на подвижността на стомаха също е възможно. Това е особено вярно, когато пациентите съобщават за големи регургитации или когато съобщават за други заболявания, предразполагащи към гастропареза (напр. Захарен диабет). Сцинтиграфия за изпразване на стомаха или тест за дишане C13 може да се използва за диагностициране на гастропареза.
Допринася ли начинът на живот за киселини?
Известно е, че много храни отслабват долния езофагеален сфинктер, като по този начин насърчават рефлукс на съдържанието на стомаха. Храните, свързани с гастроезофагеален рефлукс, са изброени в таблица 1. Начин на живот, характеризиращ се с обемни и вечерни или нощни ястия, тютюнопушене и затлъстяване, също допринася за повишен рефлукс [2]. Клиничните проучвания показват положителен ефект върху свързаните с киселина симптоми за отслабване. Освен това трябва да се има предвид, че свързаните с киселини киселини могат да бъдат предизвикани и от различни храни или поведения, както и от стрес и психологически стрес. Понякога симптомите могат да бъдат облекчени, когато подобни тригери изчезнат.
Каква терапия е на разположение?
Ако пациентът се оплаква от киселини, първото нещо, което трябва да направите, е да определите дали има някакви алармени симптоми. Ако случаят е такъв, трябва да се организира подходяща диагностика за допълнително изясняване. Тази диагноза трябва да включва поне ендоскопия. Ако няма алармиращи симптоми, може да се използва алгоритъмът на фигура 1. Има смисъл първо да разделите пациента на две групи въз основа на наличието или липсата на съпътстващи симптоми. Пациентите, при които киселините са доминиращ симптом, първоначално получават осемседмичен опит за терапия със стандартна доза PPI.
Ако осемседмичната терапия с PPI в единична стандартна доза е неуспешна, можете да преминете към друг PPI препарат или терапията да бъде увеличена до удвояване на стандартната доза. Въпреки че наличните ИПП едва ли се различават по своята ефективност, промяната в подготовката може да бъде успешна в отделни случаи. Ако осемседмичната PPI терапия в двойна стандартна доза не успее най-късно, диагнозата гастроезофагеална рефлуксна болест е под въпрос и диагнозата трябва да бъде проверена или изключена с подходяща диагностика. За тази цел могат да бъдат полезни ендоскопия и, в случай на допълнителни съмнения, рН-метрия на хранопровода, манометрия и евентуално комбинирана импеданс-рН-метрия на хранопровода.
Ако киселините не са доминиращ симптом, може да се опита или емпирична терапия с ИПП, или да се подозира друго функционално или структурно разстройство на стомашно-чревния тракт въз основа на доминиращия симптом. Докато подозрението за друго структурно заболяване изисква подходяща диагностика, ако се подозира друго функционално заболяване, се посочва съответният опит за терапия за доминиращия симптом.
Най-късно, когато киселините не реагират на терапия с PPI, трябва да се вземат предвид диференциалните диагнози функционални киселини, функционална диспепсия и синдром на раздразненото черво, тъй като тези заболявания са често срещани заболявания с високо разпространение. В зависимост от резултатите от уговорените изследвания и преобладаващите съпътстващи симптоми може да се започне емпирична терапия с антидиспептични лекарства или лекарства, които са насочени срещу симптомите на раздразнително заболяване на червата. Според националните и международни насоки тук се използват прокинетици (метоклопрамид и домперидон), фитофармацевтици (Iberogast®), карминативи (симетикон) и спазмолитици (бутилскополаминов бромид, мебеверин).
Трицикличните антидепресанти и антидепресантите от типа SSRI се използват за лечение на висцерална хипералгезия при симптоми на раздразнително заболяване на червата, но такава терапия трябва да бъде запазена за специалиста. Някои автори също предлагат използването на антидепресанти при функционални киселини или при пациенти със свръхчувствителен хранопровод.
Антиацидите са особено полезни за бързото симптоматично лечение на спорадични киселини в стомаха; антиацидите не играят съществена роля при лечението на рефлуксна болест или други функционални стомашно-чревни оплаквания.
Обобщение
Ако симптомът на киселини се основава на патологичен киселинен рефлукс, терапията с ИПП е терапията с първи избор. Ако обаче терапията с ИПП е неуспешна и увеличаването на дозата на ИПП или промяната в подготовката не облекчава симптомите, или Инициират се подходящи диагностични стъпки, за да се избегне ненужна и разочароваща по-нататъшна терапия с ИПП. Задълбочаването на анамнезата често е достатъчно за подозрение за други функционални стомашно-чревни заболявания и за започване на целенасочени диагностични и терапевтични стъпки.
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (17) страници 14-18