Актуализиране на астма и ХОББ

VK: жизнена способност за вдишване;

Сега са включени и други характеристики за типизиране на ХОББ, за да се постигне многовариантно фенотипиране. Белодробната функция продължава да играе основна роля, но сега други важни параметри на резултата като контрол на симптомите (редки или чести диспнея) и обостряния (остро влошаване при перорално приложение на кортикостероиди или хоспитализации годишно).

Въз основа на тази класификация (A, B, C, D) се прави препоръка за терапия (Фиг. 1). Основната цел при лечението на ХОББ с медикаментозна терапия е бронходилатация, използваща β2-симпатомиметици и/или антихолинергици (табл. 4).

Таблица 4: Терапия на ХОББ съгласно GOLD (насоки за ХОББ) (AC = антихолинергичен)

В зависимост от избора на терапия, пациентът често трябва да сменя инхалаторите и другите помощни средства. Най-важната предпоставка за добра терапия е много добрата подготовка на пациента за боравене с инхалаторите. Само тогава лекарството може да действа оптимално.

С какво трябва да започне терапията с ХОББ с лекарства?

Дългодействащите антихолинергици и дългодействащите β2 симпатомиметици са сравнявани в няколко директни проучвания [Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, et al.: Сляпо сравнение на индакатерол и тиотропиум веднъж дневно при ХОББ. Eur Respir J. 2011; 38 (4): 797-803.]. Няма значителна разлика в белодробната функция или качеството на живот.

Ако монотерапията не е достатъчна, има смисъл комбинирана терапия, състояща се от дългодействащ антихолинергичен и дългодействащ β2-симпатомиметик. В изследването на Mahler DA et al. [Торакс. 2012; 67 (9): 781-788], пациентите с ХОББ, които вече са приемали тиотропиум, са получавали индакатерол или плацебо. Вторият механизъм на действие на дългодействащия β2-симпатомиметик показва допълнителна полза.

Предлагат се различни комбинации от дългодействащи β2 симпатомиметици и дългодействащи антихолинергични средства, които скоро ще се предлагат на пазара (табл. 5).

Раздел 5: LABA, LAMA, ICS, какво се предлага на пазара и какво ще донесе бъдещето?

Нови вещества за лечение на ХОББ

Предстои стартирането на две антихолинергични лекарства:

Гликопирониум бромид (търговското наименование Seebri Breezhaler ® Novartis вероятно ще бъде пуснато през ноември)

Инхалаторът трябва да се използва веднъж дневно сутрин, тъй като гликопирониумът действа в продължение на 24 часа. Той работи в рамките на пет минути след употреба. Най-честите нежелани реакции са сухота в устата и стомашно-чревен дискомфорт. В основното проучване [D’Urzo et al., Respir Res 2011; 12: 156] може да се покаже, че в сравнение с плацебо, белодробната функция в пиковия FEV1 и в най-ниския FEV1 (в края на интервала на дозиране) се е подобрила със 100 до 150 ml и физическата издръжливост на пациентите с ХОББ се е увеличила с 21% след 21 дни подобрен. През първите два дни след прилагането симптомите се подобриха с 10 процента.

В сравнение с тиотропиум [проучване на главата до главата Kerwin et al.: Am J Respir. Крит. Care Med.2012; 185: A2920] може да се покаже, че гликопирониумът е сравним с тиотропиум.

Аклидиниев бромид (търговско наименование Eklira Genuair ® и Bretaris Genuair ® инхалатор за сух прах с 60 единични дози от 400 микрограма всяка; според производителя Almirall препаратът ще бъде пуснат на пазара в края на годината)

В рандомизирани плацебо-контролирани проучвания [i.a. Jones PW: Eur Respir J. 2012; 40 (4): 830-6.] Може да се покаже, че при прилагане два пъти дневно клинично значимо подобрение на запушването на дихателните пътища се постига за 24 часа и сутрешните симптоми се облекчават. В шестмесечното двойно-сляпо проучване фаза III ATTAIN (Aclidinium за лечение на запушване на дихателните пътища при пациенти с ХОББ), aclidinium значително подобрява нивото на FEV1 и пика FEV1 в сравнение с плацебо, както и дихателния дистрес. Специфичното за ХОББ качество на живот (измерено с респираторния въпросник на Сейнт Джордж) също се подобрява значително в сравнение с плацебо (- 4,6 точки), обострянията настъпват значително по-малко и нощните и ранните сутрешни симптоми на ХОББ са намалени. Ефектът започва след около 30 минути. Диспнея, кашлица и задух също се подобряват при пациентите.

PDE4 инхибиране от рофлумиласт (Daxas ®)

Инхибирането на фосфодиестераза 4 блокира разграждането на сАМР, което води до увеличаване на вътреклетъчната концентрация на сАМР. Това води до засилване на по-нататъшната сигнална каскада, което в крайна сметка води до инхибиране на възпалителните клетки, намаляване на освобождаването на възпалителни медиатори и инхибиране на фиброзното ремоделиране в белите дробове.

Рофлумиласт се използва за лечение на ХОББ за предотвратяване на обостряния. Честите нежелани реакции на практика са диария, гадене, повръщане и загуба на тегло.

В едно проучване загубата на тегло с по-висок ИТМ е по-изразена, отколкото при нормален ИТМ. [Calverley PMA et al.: Lancet 2009; 374: 685-694].

По-нататъшни проучвания показват, че веществото има положителен ефект и при пациенти със захарен диабет тип II [Wouters EFM et al.: J Clin Endocrionol Metab 2012; 97: Epub]. Стойността на HBA1c е значително намалена в сравнение с плацебо. Следователно рофлумиласт би бил терапевтичен вариант за диабетици с наднормено тегло тип II.

ХОББ - Текуща препоръка за терапия на остро изостряне

Обострянето на ХОББ е остър трахеобронхит, който е вирусен в 30% от случаите, бактериален в 30% и с неизвестен произход в останалите случаи. Типичните симптоми са кашлица, храчки, диспнея, намалено дишане и намален обмен на газове.

Терапията на обострянето на ХОББ се състои предимно в засилване на употребата на бронходилататори. Човек дава:

Бета-2 симпатомиметици 1 - 2 вдишвания на всеки 10 - 15 минути

Антихолинергици 1 - 2 вдишвания на всеки 10 - 15 минути

системни кортикоиди: 20 - 40 mg преднизолон еквивалентно/ден (макс. 14 дни)

Прилагане на антибиотици за увеличен обем на храчки и отделяне на храчки

ако е необходимо теофилин: 200 mg бавно IV, възможно със следната непрекъсната инфузия

Настоящи препоръки за приложение на антибиотици

Насоки на Пол Ерлих за химиотерапия, Германското дружество по пневмология и респираторна медицина, Германското дружество по инфекциология и компетентната мрежа CAPNETZ

Леко обостряне, което се лекува амбулаторно

Използване на антибиотици само за FEV1 Източник:

Професор доктор. Кристиан Таубе, Медицински център на университета в Лайден, катедра по пулмология, 3-та актуализация на KlinPharm, 28 и 29 септември 2012 г., Kurhaus Kolonnaden във Висбаден