Аденом на хипофизата Ендокринология Ръководство за заболявания
Аденом на хипофизата е доброкачествен тумор с произход от клетките на хипофизната жлеза. Аденомът може да бъде секреторен или несекреторен, интраселарно заздравяване или с над- или параселарно удължаване и се проявява чрез хиперсекреционни синдроми на тропични хормони (GH - растежен хормон, хапчета ACTH - кортикотропен хормон, TSH изцеление - тиротропен хормон, PRL - пролактин, LH - лутеинизиращ хормон, FSH - фоликулостимулиращ хормон), ендокринни усложнения (хипопитуитаризъм, диабет) или неврологични (оптохиазматичен синдром, вътречерепна хипертония, лезии на черепните нерви в кавернозния синус).
Около 5-10% от населението има несекретиращи аденоми на хипофизата, които се откриват след разследване, извършено с друга цел, и които се наричат инциденталоми; те не се нуждаят от терапевтична намеса (лекарствена или хирургична), а само трябва да се спазват.
Анатомофизиологичен бустер
Хипофизната жлеза е ендокринна жлеза, разположена в основата на мозъка, отзад на оптичния хиазъм, в депресия на клиновидната кост, наречена турско седло (sella turcica). Покрита е от капсула от съединителна тъкан, получена от твърдата мозъчна обвивка - небесната диафрагма, която е проникната само от стъблото на хипофизата. Хипофизната жлеза е организирана в 2 структури: предната хипофизна жлеза (аденохипофиза) - която синтезира хипофизни тропни хормони (GH, ACTH, FSH, LH, TRH, PRL) и задната хипофизна жлеза (неврохипофиза) - където окситоцин и аргинин вазопресин ) синтезирани в супраоптичните и паравентрикуларните ядра на хипоталамуса. Хипофизната жлеза има сложни съдово-нервни връзки с хипоталамуса, с които е свързана от хипофизния ствол.
Има множество критерии за класифициране на тумори на хипофизата:
> в зависимост от багрилото: хромофобно, хромофилно (ацидофилно или базофилно)
> в зависимост от имуноцитохимията: PAS (-) за аденоми, секретиращи пептиден хормон (GH, PRL, ACTH) или PAS (+) за аденоми, секретиращи гликопротеинов хормон (TSH, LH, FSH)
> функционални, в зависимост от секретирания хормон: тиреотропином (TSH-секретиращ аденом, който води до хипертиреоидизъм), кортикотропином (ACTH-секретиращ аденом, който причинява болестта на Кушинг), соматотропином (GH-секретиращ аденом, причина за гигантизъм или акромегалия, в зависимост на възраст, на която се развива), пролактином (PRL-секретиращ аденом, водещ до синдром на аменорея-галакторея) и гонадотропином (FSH и/или LH-секретиращ аденом), смесени тумори (напр. соматомамотропином - прекомерна секреция на GH и PRL, синдром на Нелсън - прекомерна секреция на POMC, MSH и ACTH) или несекретиращи аденоми.
> в зависимост от размера: микроаденом (по-малко от 1 см) или макроаденом (повече от 1 см)
> рентгенологично: използва се харди системата за стадиране - етап I (капсулиран макроаденом), етап II (капсулиран макроаденом), етап III (макроаденом с локализирана инвазия), етап IV (макроаденом с дифузна инвазия).
Клиничната картина на аденома на хипофизата включва елементи, свързани с:
i) хиперсекреция на тропични хормони на хипофизата - хипертиреоидизъм (поради хиперсекреция на TSH), акромегалия/гигантизъм (поради хиперсекреция на GH), болест на Кушинг (поради хиперсекреция на ACTH), синдром на аменорея-галакторея (поради хиперсекреция на PRL)
ii) синдром на компресивен тумор - голям аденом може да причини компресионни лезии на съдово-нервните елементи в кавернозния синус (вътрешна каротидна артерия, черепномозъчни нерви), хипоталамо-хипофизни връзки (което води до изолация/синдром на хипофизната стебла, характеризираща се с хиперпролактинемия diabetes insipidus) или дори хипоталамус, оптохиазматичен синдром (чрез компрометиране на васкуларизацията и нервните нишки в зрителния хиазма, първоначално тези на долната средна равнина, клинично изразени чрез суперотемпорална квадранопсия, по-късни и странични влакна, когато възникне битемпорална хемианопсия; дори слепота), главоболие или вътречерепна хипертония.
iii) хипофизна недостатъчност - също е следствие от синдром на компресивен тумор, който причинява разрушаване на нормалните хипофизни клетки, с появата на хормонален дефицит, понякога плуритропен (панхипопитуитаризъм).
iv) усложнения - захарен диабет (при акромегалия и болест на Кушинг), ликворна ринорея (риноликуория), параселарни лезии на черепните нерви в кавернозния синус (III, IV, VI, офталмологични и максиларни клонове на V нерв), темпорална епилепсия.
> тестове за хипофизен троп хормон - базални тестове (показват високи стойности) и динамични (липса на отговор на тестове за инхибиране)
> невроизобразителни изследвания: профилната рентгенова снимка на черепа може да покаже увеличена турска кост, с двоен контур, изтъняване на четириъгълното острие и костни ерозии, CT и MRI (по избор) подчертават образуването на тумор
> на рентгенологичния аспект на уголеменото пудлово седло: конституционален, празен синдром на пуешкото седло (празна села - когато седлото е заето от менингеален дивертикул, пълен с ликвор), каротидни аневризми, арахноидни или дермоидни кисти, други тумори (глиоми, менингиоми, краниофаригиом).
> хиперпролактинемия: може да бъде функционална (при майки, които кърмят или използват доилни устройства, и при жени, лекувани с лекарства, причиняващи хиперPRL - естрогени, невролептици от класа на допаминовите антагонисти, антидепресанти от класа на серотонергичните агонисти, метоклопрамид, метилдопа) или в рамките на синдром на хипофизен ствол - и в двете ситуации стойностите на PRL са умерено високи (между 20 и 100 ng/ml), в сравнение с аденомите на хипофизата, секретиращи PRL, когато стойностите надвишават 100-200 ng/ml и могат да достигнат до 10000 ng/мл.
> на синдроми на хиперсекреция на хипофизни тропи: хипертиреоидизъм, синдром на Кушинг, конституционален акромегалоид, меланодермия.
> на хипофизна недостатъчност: прави се с първична жлезиста недостатъчност (първичен хипотиреоидизъм, болест на Адисън, яйчникова недостатъчност) - при хипофизната недостатъчност хормоните са ниски, докато при първичната жлезна недостатъчност (на щитовидната жлеза, надбъбречната кора, половата жлеза) хипофизните тропи са увеличени отрицателна обратна връзка, генерирана от ниски концентрации на целеви хормони (хормони на щитовидната жлеза, кортизол, тестостерон, естроген).
ТИРЕОТРОПИНОМУЛ или тиреотрофичен аденом на хипофизата е най-редкият тумор на хипофизата (1%) и се характеризира с автономна хиперсекреция на TSH, която индуцира хипертиреоидизъм (с повишен TSH, за разлика от първичния хипертиреоидизъм, когато TSH се потиска от повишена концентрация на хормони на щитовидната жлеза) . Клинично пациентът показва признаци на тиреотоксикоза - фина, влажна, топла кожа, ускорен чревен транзит, сърцебиене, раздразнителност, нервност, изтичане на мозъци, умора, диспнея, тремор на крайниците. EKG може да покаже суправентрикуларна тахиаритмия (синусова тахикардия, предсърдно мъждене). Диагнозата се основава на базални хормони (повишен TSH, повишени T3 и T4) и динамични (липса на TSH отговор на стимулация с ХЗТ) и данни за образуване на тумор на хипофизата. Диференциалната диагноза се прави с първичен хипертиреоидизъм (чрез TSH), хипофизна резистентност към хормони на щитовидната жлеза, обща резистентност към хормони на щитовидната жлеза (синдром на Refetoff). Избраното лечение е хирургично свързано с лъчетерапия, но може да се използва и октреотид (соматостатин, имащ инхибиторен ефект както върху GH, така и върху TSH).
ГОНАДОТРОПИНОМУЛ или гонадотропният аденом е сравнително често срещан и има основния признак на блокиране на функцията на половите жлези чрез изменение на пулсиращата секреция на LH и FSH. Хипогонадизмът може да доведе до намалено либидо, загуба на аксиларна коса и безплодие (и при двата пола), еректилна дисфункция при мъжете, аменорея и липса на развитие на гърдите при жените. Серумната концентрация на FSH и LH не е много полезна, като диагнозата се поставя въз основа на туморната имуноцитохимия и концентрацията на гонадотропин в ликвора. Лечението е хирургично.