ACO ASSO

Консенсус съобщава за рак на гърдата

9. Пластично-хирургични интервенции след рак на гърдата

Координация:
Х. Пиза-Кацер, Виена

asso

Със съдействието на:
М. Бауер, Линц
Х. Хусл, Инсбрук
P. Kompatscher, Feldkirch
Е. Шарнгл, Грац

Проблем

Възстановяването на женската гърда след пълно отстраняване на гърдата при рак на гърдата повдига редица психологически, времеви, организационни и медицински въпроси. В допълнение, дискусията относно силиконовите протези предизвика известна несигурност у пациентите, но и в медицинските среди, която все още не е разгледана адекватно.

принцип

Реконструкция: Контролирани проучвания показват, че незабавната реконструкция на женската гърда след мастектомия не поставя пациента в неравностойно положение от онкологична гледна точка

Въведение

Основният въпрос дали може да се очаква реконструкцията на гърдата да има неблагоприятен ефект върху локалната честота на рецидиви или общата преживяемост може да бъде ясно отговорена. Тези съмнения са напълно разсеяни, ако се спазват строги критерии за подбор; Това, което остава, са чисто времеви и организационни съображения от онкологична и психологическа гледна точка. Важните адювантни или палиативни цикли на химиотерапия и/или лъчетерапия не трябва да се отлагат или отлагат от множество реконструктивни интервенции.

Психологически аспекти на реконструкцията на гърдата след мастектомия

Голям брой проучвания подчертават положителното психологическо и емоционално влияние на реконструкцията на гърдата върху жени, обезобразени от мастектомия. Това трябва да се разбира, тъй като гърдите дават на всяка жена дълбокото чувство на женственост. Голям брой жени заявяват, че реконструкцията на гърдите е повишила качеството им на живот и е възвърнала самочувствието им. Следователно пациентката е тази, която след като получи достатъчно информация и образование, трябва да вземе свое решение за реконструкция на гърдата.

разходи

Според постулата на СЗО здравето е състояние на перфектно физическо, психическо и социално благополучие, а не само липса на болести и заболявания. Ако пациент с мастектомия изрази желание за възстановяване на гърдата, това трябва да се вземе предвид в социално силно развита страна като Австрия. Следователно одобрението на разходите от здравноосигурителните компании и болничния оператор не трябва да бъде обвързано с допълнителен психиатричен доклад, който удостоверява депресия поради осакатяването.

Разходите за реконструкция на гърдата възлизат на приблизително един или два болнични престоя от 5-10 дни всеки и средно три седмици отсъствие от работа.

Според закона инсталираните протези трябва да бъдат заплатени от съответния болничен оператор и да възлизат на между пет и осем хиляди шилинга, в зависимост от вида.

силикон

Повечето гръдни протези са изработени от силикон - синтетичен материал, а именно силиций, кислород и водород. Използването на медицински чист силикон е многобройно и разнообразно. Силиконовите импланти за гърди се използват от 1962 г. Както при всички импланти, и тук има рискове, които излизат на преден план от дискусията, започната от FDA през 1991 г. Важно е пациентът да разбира рисковете и да може да вземе решение въз основа на информация за тях преди операцията. Изглежда е доказано, че няма повишен риск от рак на гърдата при пациенти със силиконови протези и може също така да се предположи, че няма значително натрупване на автоимунни заболявания при пациенти със силиконови протези.

Понякога много разгорещената дискусия за силикона доведе до факта, че на проблема с чуждите тела и преди всичко на силиконовите протези се обръща по-голямо внимание. В момента по света се провеждат множество проучвания, предназначени предимно за проспективно регистриране на така наречените рискови групи за имунопатии. Въз основа на ретроспективни проучвания и литературни доклади, силиконов гел или импланти, напълнени по друг начин, понастоящем могат да се използват при пациенти, които решат да възстановят гърдите. Австрийското министерство на здравеопазването работи с експерти по протокол за проспективно силиконово проучване, което може да направи възможно идентифицирането на така наречените имунни рискови групи.

Време на реконструкция

1. Незабавна реконструкция при същата операция като MRM

2. Вторична реконструкция на интервали от месеци и години

ПОКАЗАНИЕ ЗА НЕЗАБАВНО РЕКОНСТРУКЦИЯ

  • ако карциномът е бил потвърден предоперативно, MRM и всички възможности за реконструкция могат да бъдат обсъдени
  • ако е била възможна радикална резекция (независимо от засягането на аксиларните лимфни възли)
  • ако пациентът има реалистична оценка на лечението и следоперативния резултат
  • при жени със спешна нужда от незабавна реконструкция
  • млади пациенти с лоша прогноза, "защото първата им година може да бъде и последната" (Hueston)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ ЗА НЕЗАБАВНО РЕКОНСТРУКЦИЯ

  • с всякаква несигурност и нерешителност от страна на пациента
  • ако имате анамнеза за животозастрашаващо заболяване
  • ако възпалителният рак на гърдата е потвърден предоперативно
  • ако туморът расте в гръдната стена (мускули, ребра).
  • при пациенти с много големи гърди (козметичен резултат не е задоволителен).
  • Пациенти с дифузни и множество промени в гърдите.

Германското общество по хирургия е доста неохотно да препоръча незабавна реконструкция. Онколозите се аргументират срещу незабавна реконструкция, че по-голямата част от локалните рецидиви се появяват през първата година след резекцията на тумора и че незабавната реконструкция понякога може да допринесе за забавена диагноза на локалния рецидив.

Методи за реконструкция

А. С протези

Б. С протези и автоложна тъкан

° С. Само с автоложна тъкан

А) ПРОТЕЗИ (и разширители)

Най-често използваните протези в момента са силиконови гел-пълнени силиконови протези с грапава повърхност (грапавата повърхност е предназначена да намали концентричното свиване на капсулата, която се образува около всяка протеза и по този начин да причини по-малко тежки деформации (дългосрочни резултати не са налични!).

1. Окончателна протеза само за малки гърди

В зависимост от позицията, протезата може да бъде поставена подкожно или подмускулно.

Техника: Образуване на голям мускулен джоб под m. pectoralis major, m. serratus anterior и rectus fascia и мускул.

Интраоперативни проблеми: мускулни разкъсвания, натъртвания, липса на кожа

Късни усложнения: протезата се плъзга черепно в гръдния отдел, неестествен вид на реконструираната гърда.

2. Разширител - субмускулно имплантиране

  • ако кожата над силиконова протеза не може да се затвори без напрежение.
  • с големи гърди

Започвайки с пълненето на протезата през клапата само 10-14 дни следоперативно, при което скоростта на пълнене трябва да се обработва по различен начин от пациента. Постигнатото състояние се оставя за четири до шест месеца - след това се обменя за окончателна протеза.

3. Субмускулно имплантиране на „перманентна“ експандерна протеза

Продължете както в 2, след пълнене и четири до шестмесечна стабилизираща фаза, адаптиране към контралатералната гърда.

Следоперативни усложнения след имплантиране на протеза или експандер:

  • Хематоми
  • Инфекции (намаляване на степента на инфекция чрез прилагане на периоперативни антибиотици)
  • Дехисценция на шева
  • Дислокация на протезата
  • Формиране на капсули
  • Следоперативна болка

Б) РЕКОНСТРУКЦИЯ С ПРОТЕЗИ И АВТОЛОГИЧНА ТЪКАНА

1. Субмускулно имплантиране (под М. pectoralis major) на окончателна протеза и обръщане на капака (преобърнат клапан)

Тъй като медиалната и опашната част на джоба на гръдния мускул се състои само от тънък слой съединителна тъкан, черепната част на обвивката на предния ректус се дисектира, разрязва и чука краниално, така че този обръщащ се клапан да почива върху протезата като каудална армировка.

2. Latissimus dorsi клапи и окончателна протеза - съдова педикулирана кожа - мускулни клапи отзад.

Техника: Остров на кожата с форма на вретено се изрязва хоризонтално успоредно на горния ръб на LD или вертикално успоредно на предния ръб на LD. В зависимост от необходимостта, съответната част от мускула също се изрязва и този клапан на кожния мускул се вкарва върху неговия съдов педикул като островен клапан във вентралната посока в дефекта, причинен от мастектомията. Протезата се поставя под островния капак.

Недостатък: интраоперативно легнало отстрани на пациента, следоперативно допълнителен белег на гърба и, особено при недостатъчна следоперативна физикална терапия, отслабване на подвижността на рамото! Има определена граница на размера на гърдата, която трябва да бъде реконструирана.

В) РЕКОНСТРУКЦИЯ САМО С АВТОЛОГИЧНА ТЪКАНА:

1. Latissimus dorsi лоб

технология: За да се избегне каквато и да е протеза, m. latissimus dorsi (LD) с подлежащата подкожна мазнина и съответния остров на кожата, обърнат вентрално за реконструкция на гърдата.

Възможно е да се възстановят гърдите до обем от над 500 g при пациенти с дебелина.

2. Реконструкция на гърдата с напречен коремен островен клапан TRAM капак (напречен rectus abdominis musculocutaneous flap) - кожа и подкожна мазнина от долната част на корема.

аа) дебнат на мускул:

Техника: Стъпкани по горните епигастрални съдове, част от правия коремен мускул и вретеновиден кожен остров с подлежащата мазнина и предната обвивка на ректуса се изрязват наоколо. Големият блок меки тъкани, взет от долната част на корема, се транспонира и оформя краниално, за да се възстанови гърдата. Висока степен на усложнения! Дълго време на работа.

ab) стъбло на две ректусни мускули - ако се използват и двете - затваряне на мястото за отстраняване на мускулите с пролен мрежа. Недостатък на TRAM клапата - отслабване на коремната стена! Липсват дългосрочни изследвания на функцията на коремната стена след отстраняване на един или дори два педалирани TRAM клапи.

б) микрохирургично трансплантирани (връзка а. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae, a. mammaria interna)

Противопоказание: съдови заболявания

Предимства на безплатния микрохирургичен TRAM в сравнение с Pedicled:

  • трябва да се жертва по-малко мускули
  • незначителна заболеваемост на мястото на екстракция
  • по-добър начин за оформяне.

3. Миокутанни клапи на Gluteus maximus с микрохирургична съдова връзка

Много сложен, продължителен и фин хирургичен метод; къс съдов педикул, поради което се използва венозен интерпозер. Поради сложността този метод не може да надделее.

Престоят в болницата и следоперативната заболеваемост на пациента корелират с степента на повърхността на раната и с продължителността на процедурата. Ако курсът е неусложнен, болничният престой с двустранни TRAM клапи е най-дълъг, както и възстановяването. Степента на усложнения е най-висока при едностранната TRAM клапа.

Всички гореспоменати процедури за възстановяване обаче, в ръцете на добре обучен екип по пластична хирургия, могат да задоволят желанието за женска гърда. Трябва обаче да се подчертае с цялата яснота, че колкото и добър да е естетическият резултат от реконструкцията, той не се доближава до естествеността на здравите, оформени гърди.

А) РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ЗЪБОТО И WARZENHOF:

3-6 месеца след първата операция: Реконструкция на ареолния комплекс - едновременно с корекция на контралатералната гърда (намаляване или издигане).

Зърното може да бъде създадено чрез разделяне на контралатералното зърно, чрез премахване на част от върха на пръста, чрез трансплантация на част от ушната мида или, както напоследък стана по-често, локален клапан.

Ареолата може да бъде възстановена чрез трансплантация на присадка на кожата с пълна дебелина от контралатералната ареола. Ако обаче това не е достатъчно голямо, може да се използва присаждане на кожа с пълна дебелина от вътрешната страна на бедрото. В редки случаи кожата се използва от ретроаурикуларна. Добри козметични резултати могат да бъдат постигнати и чрез татуиране.

Реконструкцията на ареолно-зърнения комплекс може да се извърши под местна упойка и, ако втората гърда не трябва да бъде адаптирана към реконструираната едновременно, тя изисква дву-тридневен престой в болница.

Б) РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ГЪРДАТА СЛЕД ТЕРАПИЯ ЗА ГРЪДНО ЗАДЪРЖАНЕ:

Козметичните резултати след терапия за опазване на гърдите могат да бъдат класифицирани като добри - задоволителни - или лоши.

  • добър - липса на деформация на оперираната и облъчена гърда
  • задоволително - малка деформация и асиметрия - коригиращата хирургия не изглежда оправдана.
  • лошо - тежка деформация и значителна асиметрия, така че пластичната хирургия е оправдана.

Лошите резултати се отчитат в литературата в процент от 2-16%. Те могат да бъдат причинени от контрактури на белези, изкривявания на ареоло-зърнения комплекс или дефекти на жлезата, както и ефектите от радиацията.

Всеки отделен проблем трябва да бъде внимателно анализиран и след това трябва да се извърши възможно най-добрата терапия - като корекция на белег, операция на клапата, транспониране на изкривената мамила или промени в контралатералната гърда.

В) ОПЕРАТИВНА ТЕРАПИЯ НА ЛОКОРЕГИОНАЛНИ РЕЦИДИНИ НА ТОРАКСОВАТА СТЕНА

Хирургично радикалната терапия на рецидиви или метастази на рак на гърдата е значително разширена и обогатена чрез използването на аксиално перфузирани клапи за покриване на дефекти. Здравата тъкан, отдалечена от дефекта или тумора, се преследва или микроваскуларно трансплантира.

По същество това отново са клапите, използвани при реконструкция на млечната жлеза - като мускулно-кожните или просто мускулните клапи (покрити с автоложна кожна присадка) на m. latissimus dorsi.

Кожната клапа на мускулите на ректуса на корема, която може да бъде преследвана или микроваскуларно трансплантирана до местоназначението, също върши добра работа.

Други клапи, като торакоепигастрален кожен подкожен подвижен клапан или m. използват се и наклонени клапи.

MRM (модифицирана радикална мастектомия): Отстраняване на цялата тъкан на млечната жлеза, ареоло-зърненият комплекс, с остра овална резекция на кожата и аксиларната лимфна възлова тъкан.

Покривна кърпа: Блок от тъкан, съставен от различни тъкани (кожа, подкожна мастна тъкан и/или мускул), който е дебнещ или микросъдов (със съдова връзка под микроскоп), доведен до местоположението на дефекта с притока на кръв.

Автоложна тъкан: собствена тъкан на тялото (като всички клапи).

Latissimus dorsi-LD: голям гръбен мускул.

Прав коремен мускул: прав коремен мускул.

Обобщение

Вече е възможно да се възстановят жени, на които са премахнати гърдите поради злокачествен тумор. Това може да се направи в една операция или в две стъпки. Решението кой от двата времеви варианта ще изберете зависи от много фактори.

Има възможност да използвате собствена тъкан или чуждо тяло или комбинация от двете. Чуждите тела - наречени протези - се състоят предимно от силиконови черупки, пълни със готварска сол или силиконов гел.

Разходите за възстановяване на гърдата или части от нея трябва да се поемат от здравноосигурителните компании.