24 пациент с лошо представяне, загуба на тегло и нарастваща болка в краката
Допълнителна информация и диференциална диагностика за сертифициран доклад за случай "пациент с лошо представяне, загуба на тегло и нарастваща болка в краката"
от Dirk Sieber, научно придружен от Malte Ludwig
диагноза
Пациентът е диагностициран с периферна артериална оклузивна болест на двата крака в Етап 4 според Fontaine с начална гангрена след десностранна субакутна оклузия на повърхностната феморална артерия на пода на гигантски клетъчен артериит на големите съдове, който според ACR критериите е известен също като Takayasu Артериит тип 5 на възрастните хора (модел на заразяване с артериит Takayasu съгласно консенсусната конференция от Сингапур 1995 г.) може да бъде класифициран.
Следните симптоми и находки на пациента ни подтикнаха да поставим тази сложна диагноза:
Първоначално пациентът представи картината на подострото оклузивно заболяване на периферните артерии. Това беше подкрепено от прогресивния ход на зависими от стреса симптоми на болка (клаудикация) на краката през последните 3 месеца със значително влошаване през последните няколко седмици и в момента нова болка в покой и начална некроза на страничния ръб на стъпалото.
Пациентът е имал „класически“ артериосклеротични рискови фактори
- злоупотреба с никотин,
- артериална хипертония и
- затлъстяване
ABI (брахиалният индекс на глезена) е 0,5 на десния подбедрица и 0,9 на левия подбедрица. ABI се определя като съотношението на систолното кръвно налягане в задната и предната тибиална артерия на съответните долни крака към систоличното кръвно налягане, измерено на ръката (систолично кръвно налягане в краката/систолично кръвно налягане в ръката = ABI). Оклузионното налягане на артериите на крака над arteria tibialis posterior и arteria tibialis anterior се измерва с помощта на маншет за кръвно налягане и CW Doppler сонда за писалка. Стойностите на ABI между 0,9 и 1,2 са нормални. Докато използването на по-ниска стойност на ABI на крака предлага предимството на по-висока чувствителност за наличието на съответния PAVK, по-високата стойност е по-информативна по отношение на прогнозата на PAVK.
В случай на патологично измерване на ABI (0,5) на симптоматичния десен крак, ние допълнихме апаратното изследване на пациента с цветно дуплексно изследване на артериите на крака. Дифузно, концентрично, хипоехогенно удебеляване на стената в двустранните общи бедрени и повърхностни артерии с дясно концентрично нишковидно стесняване на повърхностната бедрена артерия до подколенната артерия и монофазни доплерови сигнали на подколенната артерия и артериите на дясната долна част на крака със силно увеличен краен диастоличен поток като признаци сегментни оклузии на подбедричните артерии вдясно.
Забележка:
Измерването на ABI и цветният дуплексен преглед са на преден план в поетапната диагноза на периферна артериална оклузивна болест. Ако тези две изследвания не могат надеждно да изключат подозрението за съответния PAVK, тогава се изисква CT/MR ангиография или DSA.
Въз основа на наличните сонографски находки (вж. Фигура 1) стигнахме до заключението, че съдовите находки на пациента не са свързани с обичайния PAVK от артериосклеротичен произход. В тази форма концентричните хипоехогенни удебелявания на стените са патогномични за васкулит, в настоящия случай за гигантски клетъчен артериит.
Илюстрация 1: Сонограма на повърхностната бедрена артерия отдясно на пациента, описана в доклада за случая, с хипоехогенно удебеляване на стената с ореол („феномен на макарони“), което е типично за гигантски клетъчен артериит и е концентрично в напречно сечение. Всички снимки: Лудвиг/Зибър, Туцинг
Нашето подозрение за васкулит се потвърждава от една страна от загубата на ефективност, отчетена в анамнезата на пациента с тенденция към нощно изпотяване и неволно намаляване на теглото от 5 кг, а от друга страна от ускорена скорост на утаяване от 44/62 mm и повишен CRP: 2,13 mg/dl (