20074 - Опортюнистични инфекции - част 1 Пневмоцистна пневмония (PCP)
Дори в ерата на HAART, PCP остава едно от най-честите заболявания на СПИН при пациенти с ХИВ. Причинителят на тази интерстициална пневмония, която в днешно време засяга само пациенти, които не са лекувани с антиретровирусни средства, са пневмоцисти, необичаен вид гъбички. Нападнатият при хората вид Pneumocystis (първоначално: P. carinii) сега е кръстен P. jiroveci на чешкия паразитолог Ото Жировец. Дори и днес PCP е много опасно заболяване, което често изисква механична вентилация и все още е силно смъртоносно. Пациентите в напреднала възраст имат особено висок риск от смъртност. Рецидивите, които преди бяха чести, сега станаха редки благодарение на антиретровирусната терапия и профилактика.
КЛИНИКА
Класическата симптоматична триада на PCP се състои от суха, дразнеща кашлица, субфебрилни температури и бавно прогресираща диспнея при натоварване. По този начин често е възможно да се направи разлика между бактериалната пневмония. Устната млечница е много често срещана. Особено при пациенти, чиято HIV инфекция е неизвестна, може да отнеме седмици, а понякога дори и месеци, преди да бъде поставена диагнозата PCP.
Представя се 38-годишен пациент. От седмици има кашлица без храчки, особено през нощта, а понякога и треска. Първоначално той тълкува това като грипоподобна инфекция и дори спира цигарите, но през последните няколко седмици се чувства все по-слаб, издишвайки и отслабвайки с няколко килограма. Различните антибиотици, предписани от семейния лекар (препаратите не могат да бъдат запомнени), няма да имат ефект. Сега семейният лекар е направил тест за ХИВ, който изненадващо се оказа положителен.
ДИАГНОСТИКА
| Кръвна картина, крива, HN, електролити, LDH, yGT, OT, PT, CRP, Q, PTT |
| Анализ на артериални кръвни газове |
| CD4 клетки, HIV вирусен товар |
| Физически преглед (орална млечница? Тахипнея?) |
| Рентгенова снимка на гръдния кош |
| КТ с висока резолюция гръден кош |
| Бронхоскопия с BAL |
Строен пациент (68 кг/179 см) с ясен орален млечница и иначе незабележителни резултати от изследване. RR 120/75 mmHg, пулс 88/мин, гранична тахипнея с около 16 вдишвания/мин. BGA: pH 7,39 (стандартно 7,35 - 7,45), pO2 69 mmHg (> 75 mmHg), насищане с O2 93% (> 95%), pCO2 36 (35-45 mmHg). Анормални стойности в останалата част от лабораторията: Hb 10,7 g/dl, CRP умерено увеличен до 10 mg/l, както и LDH 340 U/l (норма 70 mmHg), може да се предприеме опит за амбулаторна терапия с перорални лекарства.
НАРКОТИЦИ
Избраното лекарство е котримоксазол интравенозно в много високи дози (15-20 mg/kg триметроприм и 75-100 mg/kg сулфаметоксазол на ден) - пероралното приложение се препоръчва само в леки случаи. Поради възможно клинично влошаване на преднизон винаги трябва да се дава адювант 2 х 20-40 mg/ден през първите няколко дни. В случай на тежка PCP, това намалява наполовина риска от смъртност и значително по-малко пациенти се нуждаят от вентилация. Клиничното влошаване през първата седмица на терапията обаче не е необичайно. Следователно първоначалната терапия трябва да бъде преразгледана най-рано след една седмица и само след изключване на съпътстващи инфекции, например с CMV.
Кръвната картина, електролитите, стойностите на бъбреците и трансаминазите се проверяват два до три пъти седмично при високите дози ко-тримоксазол. В допълнение към миелотоксичността и проблеми с черния дроб и бъбреците, основен проблем е изригването на лекарството, което обикновено се случва през втората седмица от терапията и често е придружено от лекарствена треска. Ако имате такъв обрив, опитайте да вземете един или два почивни дни и след това да възобновите половината от дозата на антихистамини и стероиди. В противен случай котримоксазолът трябва да бъде прекратен и заменен с алтернативните терапии.
Всички алтернативи на котримоксазол са по-малко ефективни. В случай на непоносимост или известна сулфонамидна алергия, препоръчителният втори избор е пентамидин интравенозно. Тази терапия обаче е много токсична, поради което не я използваме от години. В много леки случаи може да се опита инхалаторна терапия с ежедневни инхалации на пентамидин (300-600 mg дневно в продължение на три седмици). Опитът обаче не винаги е положителен и американските насоки дори съветват да не се прилага остра инхалаторна терапия. Вместо пентамидин е възможна и терапия със суспензия на атовакуон или с комбинация от клиндамицин и примахин. Според наскоро публикуван мета-анализ, последният има най-голям шанс за успех във терапията от втора линия на PCP. Данните обаче са налични само за леки до умерени случаи на PCP. Освен това примахинът вече не е одобрен в Германия, но може да се получи от международни аптеки.
Фиг. 1: Рентгенова снимка на гръдния кош с PCP (доказателства за BAL) преди началото на лечението и след 1 седмица терапия с ко-тримоксазол. Значително намаляване на броя на ретикуларните рисунки
Фигура 2: CT гръден кош, PCP (доказателства за BAL)
Аварийният CT гръден кош, извършен в деня на първото представяне, разкрива отделни интерстициални инфилтрати. Пациентът отказва препоръчана бронхоскопия/BAL или хоспитализация. С оглед на голямата вероятност за PCP е решено да се започне амбулаторна PCP терапия на амбулаторна база.
Пациентът получава орална терапия, състояща се от ко-тримоксазол (3 х 2 таблетки от 960 mg), допълнително преднизон (2 x 40 mg) през първите 5 дни и, поради оралната млечница, допълнително 100 mg флуконазол дневно в продължение на 7 дни.
Уреждат се две презентации седмично за вземане на кръв и първоначално ежедневни телефонни контакти. Пациентът се съгласява с това.
КОГА ДА ЗАПОЧНЕМ ИЗКУСТВО?
Докато в Германия повечето пациенти, които не са лекувани с АРТ в днешно време, чакат, докато РСР се излекува, в други страни терапията с АРТ и PCP често се дава едновременно. Поне едно ретроспективно проучване показва подобрена преживяемост при пациенти, които са започнали АРТ, докато са били хоспитализирани. Възможните кумулативни токсичности и алергии обаче, които могат да доведат до прекратяване както на PCP, така и на ART, говорят против такава процедура - следователно американските насоки от 2004 г. препоръчват да се изчака до края на острата терапия с PCP. С оглед на непрекъснатото подобряване на АРТ обаче, тази концепция трябва да бъде поставяна под въпрос все по-често. Свързаният с пневмоцистис синдром на имунно възстановяване е много рядък в сравнение с други ОИ.
Клинично пациентът е по-добре след 4-5 дни. Преднизон се преустановява след 5 дни, флуконазол след 7 дни. На 11-ия ден пациентът развива фино, сърбящо изригване на наркотици по цялото тяло. Освен това се наблюдава увеличение на трансаминазите (OT 270 U/l), така че котримоксазолът се спира и след пауза от 2 дни се започва терапия с атовакуон за още 10 дни. Това води до намаляване на екзантемата и нормализиране на трансаминазите, но до явна левкоцитопения. След завършване на общо 21 дни остра терапия, започва антиретровирусна терапия, състояща се от TDF + FTC + LPV/r с междувременно нормален контролен CT. Като профилактика срещу рецидив, пациентът първоначално получава инхалации с пентамидин в продължение на две седмици. При добро потискане на вируса CD4 клетките се увеличиха до 240/µl шест месеца по-късно, за да може профилактиката да приключи.
ПРОФИЛАКСИС
Пациенти с по-малко от 200 CD4 клетки/µl (или 22 ноември 2020: Скрининг за хепатит В и С нова част от здравния преглед
Хепатит С.
22 ноември 2020: Публикувано допълнение към насоката S3
Информационен център
Нарушения на съня и техните неврологични причини