1. 3 - Етиология

• Предпоставки и цели
• Класове
  • Съдържание
    • 1 - Аргументирайте основните диагностични хипотези
      • 1.1 - Определение
      • 1.2 - Механизми на повишена билирубинемия
      • 1.3 - Етиология
        • 1. 3. 1 - Неконюгирана билирубинова жълтеница
        • 1. 3. 2 - Конюгиран билирубин жълтеница
      • 1.4 - Спешни ситуации, свързани с жълтеница
        • 1. 4. 1 - Билирубинова енцефалопатия (kernicterus)
        • 1. 4. 2 - Ангиохолит (вж. Глава 24)
        • 1. 4. 3 - Жълтеница, свързана с чернодробна недостатъчност
    • 2 - Обосновете съответните допълнителни изпити
      • 2.1 - Средства за диагностика
        • 2. 1. 1 - Клиничен преглед
        • 2. 1. 2 - Кръвни тестове
        • 2. 1. 3 - Изобразяване на жлъчните пътища
      • 2.2 - Процесът на диагностика
  • Основни точки
  • Учителска версия
  • PDF версия
• Приложения
• Вашето мнение
• Ресурси за учители

• Помогне
• Автори
• Контакти

1. 3 - Етиология

Причините за жълтеница са многобройни. Те могат да бъдат разделени на две категории според преобладаването на увеличението над неконюгирания билирубин или над конюгирания билирубин.

1. 3. 1 - Неконюгирана билирубинова жълтеница

Основните причини са хиперхемолиза или дизеритропоеза и намалена активност на билирубин глюкуронид трансфераза.

в. Хиперхемолиза и дизеритропоеза

Всички причини за хиперхемолиза могат да доведат до жълтеница (наречена хемолитична). Хиперхемолизата може да не бъде придружена от анемия, когато се компенсира от повишена регенерация на костния мозък на червените кръвни клетки (ретикулоцитите са увеличени). Дизеритропоезата се характеризира с интрамедуларно унищожаване на новообразувани червени кръвни клетки (ретикулоцитите не са увеличени).

б. Намалено конюгация на билирубин-глюкуронид-трансфераза

Има няколко причини. При новородените, пълното узряване на тази ензимна активност може да се забави с няколко дни, отчасти обяснявайки така наречената физиологична неонатална жълтеница който никога не се маркира и бързо изчезва. Две много различни генетични аномалии определят конститутивното намаляване на ензимната активност: синдром на Gilbert и синдром на Crigler-Najjar.

Синдром на Гилбърт

Този синдром е напълно доброкачествен и много чест (3 до 10% от населението). Трябва да се разглежда като непатогенен полиморфизъм. Ето защо често използваният термин "болест на Гилбърт" е подвеждащ. Унаследява се по автозомно-рецесивен начин (и не доминиращ, както се смяташе преди). Причинява се от мутация в промоторния ген за билирубин глюкуронил трансфераза. Тази мутация е необходима, но не е достатъчна за изразяването на този синдром. За клиничната експресия са необходими други фактори: или хиперхемолиза или незначителна дизеритропоеза, или липса на поемане на билирубин от хепатоцитите.

Изразът е хипербилирубинемия, отнасяща се изключително до неконюгиран билирубин, умерен (никога по-голям от 80 µmol/L) и флуктуиращ. Жълтеницата е непостоянна и променлива. Билирубинът в кръвта се повишава при гладуване или интеркурентни инфекции. Той се редуцира от ензимни индуктори като фенобарбитал или мепробамат.

Диагнозата на синдрома на Гилбърт се основава на:
- съвместими признаци (жълтеница не може да бъде маркирана и постоянна; чернодробните тестове трябва да бъдат строго нормални или да бъдат ясно обяснени с друго състояние, ако те са необичайни);
- елиминиране на други причини за чиста неконюгирана хипербилирубинемия.

Възможна е диагноза чрез идентифициране на мутацията. Това е изключително оправдано.

Синдром на Crigler-Najjar

Този синдром е изключително състояние, често много сериозно, поради липса или колапс на активността на глюкуронил трансферазата.

Той се наследява генетично по автозомно-рецесивен начин. Този синдром се причинява от мутации в билирубиновия глюкуронил трансферазен ген. Тези мутации са много различни от тази, отговорна за синдрома на Гилбърт: те не засягат промотора, а областите, кодиращи субединиците на самия ензим.

Синдромът се проявява с изразена неонатална жълтеница (билирубинемия винаги по-голяма от 100 µmol/L), постоянна и потенциално много сериозна поради риска от билирубинова енцефалопатия.

(1) Синдром на Crigler-Najjar.
(1) Лечение на жълтеница при новородено.
(2) Лечение на хипербилирубинемия при новородено бебе 35 или повече гестационни седмици.

---