Злокачествен меланом на хороидеята - клиника и терапия
Kirsten H. Eibl-Lindner, Очна клиника на LMU Мюнхен.
Злокачественият меланом на увеята е рядко туморно заболяване и има честота 5-7 на 1 милион души. Най-честата локализация на тумора е хороидеята на 50-70-годишни пациенти, възможна е и първична проява в ириса или цилиарното тяло (5-15%). Диагнозата се поставя клинично (фундоскопия, сонография, евентуално ангиография), в отделни случаи може да се обмисли туморна биопсия. Стандартната терапия е лъчева терапия, която може да се провежда като брахитерапия с шиене на бета или гама радиатор или като стереотаксична лъчетерапия с протони или фотони. Първичното отстраняване на очната ябълка (енуклеация) е рядкост. След терапията са необходими редовни офталмологични и вътрешни контролни прегледи, за да може да се открият очни реакции към лъчението или метастази в ранен стадий.
Честота и клинична картина
Увеласният меланом е най-често срещаният първичен злокачествен очен тумор при възрастни (1). Среща се с честота 5-7 на 1 милион жители (2) и следователно е един от редките туморни образувания. Най-честата локализация на тумора е хориоидеята при 85% от всички пациенти на средна и по-възрастна възраст (средно 55 години). В цилиарното тяло или ириса туморът се проявява значително по-рядко само при 10 или 5% от пациентите. Увеалният меланом възниква de novo от дегенерирали меланоцити на хороидеята и расте бавно. Тъй като няма типични клинични симптоми, годишните офталмологични прегледи с широка зеница (лекарствена мидриаза) са особено полезни за по-възрастните пациенти. Ако туморът е в центъра на задния полюс, пациентите обикновено забелязват влошаване на зрението или изкривяването на изображението (метаморфопсия). Често обаче оплакванията са неспецифични и се възприемат само временно, напр. Реснични скотоми или фотопсии.
Клиничната картина е променлива и зависи от степента на пигментация (меланотична, амеланотична, смесена), размера (известност, туморна основа) и местоположението в окото. Туморът може да се прояви в непосредствена близост до изхода на зрителния нерв при задния полюс (папила, макула; фиг. 1а), или може да расте от периферията в оптичната ос (фиг. 1б). В 75% от случаите по-големите тумори са свързани с ексудативно отлепване на ретината, което се причинява от повишената пропускливост на собствените съдове на тумора, а не през отвора на ретината, както при регматогенното отделяне на ретината. С тези напреднали клинични находки пациентите обикновено забелязват загуба на зрителното поле.
Увеалният меланом расте нодуларно в 90%, но са възможни и плоскодифузни форми на растеж. От известност от 3 mm, 98% от туморите могат да бъдат диагностицирани с помощта на фундоскопия в комбинация със стандартизирана ултрасонография и, ако е необходимо, ангиография. Типични са нодуларният аспект на масата в хориоидеята, както и ниската вътрешна отражателна способност и положителните васкуларизационни признаци на лезията при ултразвук. Ангиографията се извършва с флуоресцеин (ретинална циркулация) и индоцианиново зелено (хориоидална циркулация) флуоресцентни багрила, за да може да се открият собствените съдове на тумора или тумора срещу чисто съдови лезии като напр. разграничават хориоидален хемангиом.
Хориоидалните лезии с по-малка видимост (2-3 mm) не могат да бъдат ясно диагностицирани. В диференциалната диагноза трябва да се разграничават хориоидален невус, хориоидални метастази, хамартома, лимфом, остеома или гранулом. Ако ултразвукът е силно отразяващ, няма васкуларизация и няма растеж на тумора в хода (фото сравнение и ултразвуково изследване), хориоиден меланом е малко вероятно. В отделни случаи обаче в тази ситуация може да се обмисли биопсия на тумор с последващо хистологично изследване на тъканните парчета (3). Биопсията на тумора се извършва трансретинално като част от pars plana витректомия (през стъкловидното пространство) в областта на ръба на лезията. След отстраняване (специални пинсети), режените ръбове могат да се оставят на място или да се коагулират с ендолазера, така че отлепването на ретината да не се случи с течение на времето. Повечето пациенти развиват кръвоизлив в стъкловидно тяло следоперативно и често трайна аблация на ретината. И двамата могат да регресират спонтанно след терапията. Развитието на катаракта или засяване на тумор обаче са допълнителни рискове от процедурата (4).
TNM класификацията на увеалния меланом се основава на измерването на тумора с ултразвук и отчита основата и известността на лезията (Таблица 1а). В допълнение, засягане на цилиарното тяло (ZKB) и екстрасклерален растеж (ESW; a: без ZKB и без ESW, b: със ZKB, c: с ESW, d: със ZKB и ESW и диаметър> 5 mm). Въз основа на TNM класификацията, честотата на метастазите при над 7000 пациенти (САЩ) е оценена в текущо проучване (Tab. 1b, съгласно (5)). Това корелира тясно с прогнозата за цялостната преживяемост на пациента, тъй като понастоящем няма установена терапия за поява на метастази. В този контекст е важно пациентите с първоначална диагноза на увеален меланом да бъдат изпратени на етапен преглед (семеен лекар/интернист/онколог), за да може да се извърши ултразвуково изследване на черния дроб и да се определят трансаминазите в кръвта. Увеалният меланом метастазира хематогенно в черния дроб (93%), белите дробове (24%) и костите (16%), рядко в кожата. Хориоидеята няма лимфни съдове, поради което този метастатичен път не играе клинична роля.
 |
| Таблица 1: а) TNM класификация на увеален меланом, б) Честота на метастази на увеален меланом. |
Стандартът на терапията е насочена лъчева терапия със запазване на очната ябълка и широка защита на съседни очни структури с цел поддържане на дългосрочно зрение. Първичната енуклеация е рядкост, тъй като обикновено има остатъчна зрителна острота и дори напреднали локални находки могат първоначално да бъдат облъчени. Клиничният опит показва, че повечето пациенти предпочитат лъчева терапия. В сравнение с брахитерапията с йод-125, първичната енуклеация на окото не представлява предимство за цялостната преживяемост на пациента (6-8). Лъчевата терапия може да се извършва като брахитерапия с пришиване на бета (апликатор рутений 106) или гама емитер (апликатор йод 125; апликатор паладий 103) или като стереотаксична лъчетерапия с протони или фотони (гама нож, кибер нож) . Транспупиларната термотерапия, лазерната коагулация или криокоагулация не са достатъчни като единствена терапия за контрол на тумора.
За всички видове облъчване е изключително важно пациентите да бъдат редовно наблюдавани в дългосрочен план от офталмолога. Дългосрочните усложнения на лъчевата терапия са катаракта, но лъчевата ретинопатия или лъчевата оптикопатия с образуването на вторична глаукома също могат да се развият в течение на първите 3-5 години след облъчването. За дългосрочното запазване на зрението е от голямо значение тези очни усложнения да бъдат разпознати и лекувани на ранен етап.
След лъчетерапия, в допълнение към горното Офталмологични прегледи, необходими са редовни вътрешни прегледи (на всеки 6 месеца). Според Shields et al. (Офталмология 2013) 25% от пациентите с Т1 тумор (5 mm изпъкналост, основа> 15 mm) имат 10-годишна честота на метастази от 49%, а пациентите с T4 тумор (екстрасклерен растеж) вече имат такава след 5 години Степен на метастази от 51%. Други клинични фактори, свързани с лоша прогноза, включват засягане на цилиарното тяло, екстензивен или екстрасклерен растеж на тумора и загуба на хромозома 3 (монозомия 3), както и тип епилоидни клетки с висока митотична честота и лимфоидна инфилтрация в биопсичния материал.
Понастоящем голям брой клинични проучвания докладват за употребата на имунотерапевтични средства (ипилимумаб (11)) и инхибитори на тирозин киназа (12), като тези, използвани при лечението на метастатичен кожен злокачествен меланом. Липсват дългосрочни резултати за увеален меланом, но в отделни случаи трябва да се изследва дали пациентите с метастатичен увеален меланом също могат да участват в тези проучвания. В случай на единични чернодробни метастази, трябва да се има предвид SIRT (селективна интрахепатална лъчетерапия) на метастазите.
Защото качеството на живот на пациента е преди всичко Поддържането на централната зрителна острота е важно, както и успешното предотвратяване на развитието на вторична глаукома, както показа скорошно проучване на нашата работна група (13). При грижата за тези пациенти е важна не само медицинската терапия, но и психологическата подкрепа за пациента, за когото доброто интердисциплинарно сътрудничество е важен фактор (14, 15).
Заключителна дума
Много благодаря на моята работна група (д-р А. Клингенщайн, д-р С. Лайхт, д-р М. Нентуич, д-р П. Фоерстер), на съдействащите колеги от Европейския център за киберножи в Мюнхен (проф. Д-р Б. Уура, Проф. Д-р А. Муачевич), в дерматологичната клиника на LMU Мюнхен (проф. Д-р C. Berking) и в клиниката за лъчева терапия на LMU Мюнхен (проф. Д-р C. Belka), както и на проф. А. Кампик (директор на Очната клиника в LMU Мюнхен) за доброто сътрудничество.
PD Dr. мед. Кирстен Х. Eibl-Lindner, FEBO
Очна клиника на LMU Мюнхен в центъра на града
Mathildenstrasse 8-ми
80336 Мюнхен
Тел.: 089/5160-3811
Имейл: [email protected]
Резюме
Kirsten H. Eibl-Lindner, Очна клиника на LMU Мюнхен
Меланомът на увеала е рядко заболяване с честота 5-7 на милион. Той представлява най-често срещаният първичен злокачествен вътреочен тумор на възрастен. При повечето пациенти туморът се проявява на хориоидеята между 50 и 70 годишна възраст. При 5-15% от пациентите основното място на проява е ирисът или цилиарното тяло. Диагнозата се установява клинично чрез фундоскопия, ултразвук и ангиография. Биопсия на тумора не се изисква, но може да се обмисли в избрани случаи. Терапията на увеалния меланом се основава на лъчетерапия, която може да се приложи като брахитерапия с бета или гама облъчване или стереотаксична лъчетерапия с протони или фотони. Първичната енуклеация на земното кълбо е необичайна. След лъчетерапия редовни офталмологични и онкологични последващи прегледи са задължителни за откриване на ефекти на очно облъчване или метастатично заболяване на ранен етап.
Ключови думи: увеален меланом, злокачествен вътреочен тумор, фундоскопия, ултразвук, ангиография