Жълт списък на серотониновия синдром

Серотониновият синдром е потенциално животозастрашаващ синдром, причинен от употребата на серотонергични лекарства и от свръхактивиране както на периферните, така и на централните постсинаптични 5HT-1A и особено на 5HT-2A рецепторите.

спусък

Серотониновият синдром може да възникне чрез терапевтична употреба само на серотонергични лекарства, чрез предозиране на серотонергични лекарства или класически в резултат на сложно взаимодействие между две серотонергични лекарства, които действат по различни механизми.

Разнообразни комбинации от активни съставки могат да доведат до серотонинов синдром.

Действителната честота на серотонинов синдром е неизвестна. Броят на действителните случаи вероятно ще бъде много по-голям от броя на съобщените случаи.

Симптоми

Серотониновият синдром се проявява чрез следните признаци:

стомашно-чревни симптоми (диария)
Промени в психиатричния статус и поведение (възбуда, объркване, хипомания)
двигателни нарушения (тремор, ригидност, миоклонус, хиперрефлексия и атаксия)
вегетативна нестабилност (нестабилно кръвно налягане, тахикардия, студени тръпки, хипертермия, евентуално кома)

Като цяло, серотониновият синдром може да се изразява много различно и варира от леки симптоми до животозастрашаващ синдром. Симптомите обикновено започват в рамките на 24 часа след повишена доза на серотонергичен агент, добавяне на друг серотонинергичен агент към лекарствен режим или предозиране.

В леките случаи доминират лека хипертония и тахикардия, мидриаза, диафореза, тремор, тремор, миоклонус и хиперрефлексия. Пациентите с лек синдром обикновено са без треска.

Пациентите с умерен синдром обикновено имат горепосочените симптоми плюс хипертермия (40 ° C), хиперактивни чревни звуци, хоризонтален клонус на очите, лека възбуда, свръхбдителност и реч под налягане.

При тежки случаи пациентите имат всички горепосочени симптоми, плюс хипертермия над 41,1 ° C, драматични колебания в пулса и кръвното налягане, делириум и скованост на мускулите.

Тежките случаи могат да доведат до усложнения като припадъци, рабдомиолиза, миоглобинурия, метаболитна ацидоза, бъбречна недостатъчност, синдром на остър респираторен дистрес, дихателна недостатъчност, дифузно вътресъдово съсирване, кома и смърт.

CAVE полуживот

Флуоксетин и неговият метаболит норфлуоксетин имат по-дълъг полуживот (съответно 1 седмица и 2,5 седмици) в сравнение с други селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) и следователно все още могат да се използват, дори ако са спрени до 6 седмици преди започване на друг серотонергичен агент задейства серотонинов синдром.

механизъм

Серотониновият синдром и неговият спектър от симптоми са резултат от свръхактивиране както на централните, така и на периферните серотонинови рецептори. Серотонинът (5-хидрокситриптамин [5-HT]) се произвежда чрез декарбоксилиране и хидроксилиране на триптофан, който се съхранява във везикули и се освобождава в синаптичната цепнатина при стимулиране. 5-НТ се метаболизира до 5-хидроксииндол оцетна киселина от моноаминооксидаза-А (МАО-А). Серотонинът може да се свърже с най-малко 7 семейства 5-НТ рецептори. Следните механизми могат да участват в развитието на серотонинов синдром:

Инхибиране на поглъщането на серотонин
намален метаболизъм на серотонин
повишен синтез на серотонин
повишено освобождаване на серотонин
Активиране на серотонергичните рецептори

Друг механизъм е инхибирането на някои ензими на цитохром P450 (CYP450), включително CYP2D6 и CYP3A4, от SSRI. Това инхибиране води до натрупване на някои серотонинергични лекарства (венлафаксин, метадон, трамадол, оксикодон, рисперидон, декстрометорфан и фентермин), които обикновено се метаболизират от тези ензими, създавайки цикъл на обостряне, при който SSRI инхибира метаболизма на конкретно лекарство, което от своя страна повишава серотонергичната активност. Значението на този механизъм за развитието на серотонинов синдром с едновременна употреба на SSRI с трамадол е обсъждано в няколко проучвания.

В допълнение към SSRIs, много други инхибитори на CYP ензимите могат да доведат до натрупване на серотонергични лекарства, когато се използват едновременно. Има съобщения, че ципрофлоксацин може да причини серотонинов синдром чрез инхибиране на CYP3A4. Доклад за случай на серотонинов синдром, причинен от едновременната употреба на циталопрам и флуконазол, предполага, че инхибирането на CYP2C19 от флуконазол води до натрупване на неговия субстрат циталопрам.

Най-известното лекарствено взаимодействие, което може да причини серотонинов синдром, е комбинацията от SSRI с инхибитор на моноаминооксидазата (MAOI). Въпреки това, комбинация от всякакви две серотонинергични лекарства също може да предизвика серотонинов синдром и следователно трябва да се използва само с голямо внимание. Случаите на животозастрашаващи са по-склонни да се появят при употребата на необратим МАО или комбинация от серотонергични лекарства, отколкото при използване само на SSRI.

Активни вещества, които могат да причинят серотонинов синдром

Следват някои лекарства, за които се съобщава, че причиняват серотонинов синдром.

Инхибитори на обратното поемане на серотонин:

Амфетамини
Антидепресанти (бупропион, нефазодон, тразодон)
Антиеметици (гранисетрон, ондансетрон)
Антихистамини (хлорфенирамин)
Някои опиати (левометорфан, леворфанол, меперидин, метадон, пентазоцин, петидин, тапентадол, трамадол)
Кокаин, MDMA ("Екстаз")
Жълт кантарион (Hypericum perforatum)
Лекарство срещу настинка без рецепта: декстрометорфан
SNRI (десвенлафаксин, дулоксетин, венлафаксин)
SSRI (циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин)
Трициклични антидепресанти (амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин)

Инхибитори на метаболизма на серотонина:

Анксиолитици: буспирон
Жълт кантарион (Hypericum perforatum)
МАО инхибитори (селегилин, траннилципромин)
Триптани (алмотриптан, елетриптан, фроватриптан, наратриптан, ризатриптан, суматриптан, золмитриптан)

Повишаване на синтеза на серотонин:

Амфетамини
L-триптофан
Кокаин

Увеличение на освобождаването на серотонин:

Антидепресанти (миртазапин)
Амфетамини
Някои опиати (меперидин, оксикодон, трамадол)
MDMA ("Екстаз")
Лекарство срещу настинка: декстрометорфан
L-dopa

Активатори на серотонинови рецептори:

Анксиолитици (буспирон)
Антидепресанти (миртазапин, тразодон)
Дихидроерготамин, триптани
Някои опиати (фентанил, меперидин)
LSD
литий
Метоклопрамид

Инхибитори на CYP450:

Инхибитори на CYP2D6 (флуоксетин, сертралин)
Субстрати на CYP2D6 (декстрометорфан, оксикодон, рисперодон, трамадол)
Инхибитори на CYP3A4 (ципрофлоксацин, ритонавир)
Субстрати на CYP3A4 (метадон, оксикодон, венлафаксин)
Инхибитори на CYP2C19 (флуконазол)
CYP2C19 субстрати (циталопрам)

прогноза

Прогнозата за серотонинов синдром е благоприятна, когато пациентът се лекува. Следователно лекарите трябва да са наясно с възможността за този синдром, застрашаващ живота. Ако диагнозата е неясна, лекарите трябва да прекратят всички серотонинергични агенти и да започнат поддържащо лечение. Диференциацията от невролептичния злокачествен синдром може да се окаже трудна диагностично.

Няма яснота кой пациент ще развие серотонинов синдром. Най-добрият начин за предотвратяване на серотонинов синдром е избягването на терапията с много лекарства и спирането на серотонергичните лекарства преди започване на терапия с друго серотонергично лекарство.

Тъй като непрекъснато се откриват нови лекарствени комбинации, които могат да предизвикат серотонинов синдром и тъй като серотониновият синдром се среща в различни дози и комбинации при всеки пациент, препоръчително е да бъдете внимателни, когато използвате две серотонинергични лекарства едновременно.

Ако пациентът има лека форма на серотонинов синдром, но се нуждае от лекарства, приемливо е да се оценят рисковете и ползите от лечението и да се реши дали пациентът трябва да приема лекарството. Пациентите с леки случаи трябва да бъдат внимателно наблюдавани за влошаване на симптомите и трябва да бъдат информирани за признаците и симптомите на серотонинов синдром.