Здравната каса поема разходите за стационарна липосукция
SG Wiesbaden, Az: S 1 KR 352/13, решение от 23.11.2016 г.
1. Уведомлението от 14 септември 2012 г. под формата на уведомление за възражение от 11 септември 2013 г. се отменя и ответникът е осъден да предостави на ищеца стационарно производство в 3 срещи.
2. Ответникът трябва да възстанови извънсъдебните разноски на ищеца.
Нарушение
Поемането на разходи за изпълнението на стационарна липосукция е спорен между засегнатите страни.
Жалбоподателят, който е роден през 1978 г., е асистент по гериатрични грижи по професия. В писмо от 15 юли 2012 г. тя кандидатства за цената на липосукция в три сесии. Приложено е медицинско свидетелство от Dr. C., Klinikum D ..., от 3.7.2012. В това той дава диагноза липедем, който е диагностициран през август 2011 г. Ищецът е получавал лимфен дренаж два пъти седмично между декември 2011 г. и март 2012 г. и е загубил 23 кг телесно тегло. С височина 1,60 м, тя в момента има телесно тегло 117 кг. Подсъдимият се сдобил с доклад на MDK. В него се посочва, че загубата на тегло трябва да бъде приоритет. Липосукцията не е първата стъпка.
С решение от 14 септември 2012 г. подсъдимият отказва да разреши липосукция. Като обосновка тя заяви, че ищецът е бил със затлъстяване и че първо трябва да се цели отслабването като част от концепцията за мултимодална терапия.
Ищцата противоречи на това с мотива, че страда от постоянна болка в краката. Тя представи удостоверение от Dr. C., Klinikum D ..., в който последният е удостоверил, че терапията за физическо обеззаразяване, за разлика от липосукцията, не е устойчива.
Ответникът получи допълнително изявление от MDK. Той заяви на 5 декември 2012 г., че затлъстяването е основната причина за болката на ищеца. По този начин трябва да се цели основно намаляване на теглото, вероятно като част от програма Optifast в клиника.
В решение от 11 септември 2013 г. ответникът отхвърля възражението и цитира изявленията на MDK и съдебната практика на LSG-Баден-Вюртемберг като обосновка.
Искът, подаден до Социалния съд във Висбаден на 9 октомври 2013 г., е насочен срещу това. Като обосновка ищецът обяснява, че със сигурност има съдебна практика на социалните и регионалните социални съдилища, според която стационарната липосукция трябва да се предоставя като здравноосигурително обезщетение. Освен това техните аргументи се потвърждават от съдебните доказателства. Аргументът на подсъдимия, че първо трябва да отслабне, не е валиден, тъй като наднорменото тегло е резултат от повишените подкожни мазнини в краката и поради болката в краката тя не може да се движи толкова интензивно, колкото е било възможно преди заболяването и особено необходими в борбата срещу затлъстяването.
Ищецът иска решението на ответника от 14.9.2012 г. под формата на известие за възражение от 11.11.2013 г. да бъде отменено и ответникът да бъде осъден да предостави на ищеца стационарна липосукция в 3 сесии като обезщетение в натура.
Ответникът предприема иска да отхвърли иска.
Ответникът заема позицията, че липосукцията все още не е опция за терапия, основана на доказателства. По-скоро са необходими допълнителни рандомизирани проучвания, за да се документира ефективността на този метод на лечение. Ищецът е имал индекс на телесна маса от 44 kg/m2, което е трябвало да бъде оценено като значително наднормено тегло. Дори според указанията на S1 за липедем, загубата на тегло първоначално трябва да се даде на приоритет. Според това, ИТМ над 30 kg/m2 е критерий за изключване при липосукция. Независимо от това, процедурата може да се извърши амбулаторно, евентуално в няколко сесии и не изисква хоспитализация. Освен това не са изпълнени предпоставките на раздел 2, параграф 1, изречение 3, SGB V, тъй като няма консенсус относно полезността на тази терапия.
За повече подробности, включително становищата на страните, се прави позоваване на съдебните преписки и досиетата на подсъдимия, чието съдържание е било предмет на устното изслушване.
Причини за решение
Подадената формална и своевременна жалба е допустима и основателна. Ищецът има право да се направи стационарна липосукция срещу ответника.
Правното основание е раздел 27 от петата книга на Социалния кодекс (SGB V) във връзка с раздел 39 от SGB V. Според това осигурените лица имат право на медицинско лечение, ако това е необходимо, за да се разпознае заболяване, да се излекува, да се предотврати влошаването му или да се облекчат симптомите на заболяването. Лечението на болни включва, наред с други неща, медицинско лечение (раздел 28 SGB V) и болнично лечение (раздел 39 SGB V). Съгласно § 39 SGB V, осигурените лица имат право на пълно стационарно лечение в одобрена болница, ако лечението е необходимо и не може да бъде постигнато чрез частично стационарно, пред- и след-стационарно или амбулаторно лечение, включително домашно кърмене.
Въз основа на събраните доказателства за съда е ясно, че ищцата има заболяване, което изисква лечение, което трябва да се лекува чрез поисканата от нея липосукция.
В стационарната зона обаче се прилага разрешението с уговорката за забрана (раздел 137 SGB V). След това иновациите в стационарния сектор могат да се използват по допустим начин, докато това не бъде изключено с отрицателен вот от страна на Г-БА. Това е за да се гарантира, че медицинският прогрес в болниците няма да бъде подкопан (вж. BT-Drucks. 14/1245, стр. 90 по § 137в).
Федералният социален съд добави ограничение към това, като постанови, че раздел 2, параграф 1, точка 3 от SGB V се прилага и в стационара, според който услугите трябва да съответстват на общопризнатото състояние на медицинските познания (вж. Решение на BSG от 21.03. 2013 B 3 KR 2/12 R - юри).
Като последица от това решение, законът от 16 юли 2015 г., в сила от 23 юли 2015 г., включи регламента на раздел 137 в (3) SGB V. Това сега предвижда, че методите за изследване и лечение, за които Федералният смесен комитет все още не е взел решение в съответствие с параграф 1, могат да се използват в контекста на болничното лечение, ако те предлагат потенциал на необходима алтернатива на лечението и тяхното приложение е в съответствие с правилата на медицинското изкуство се провежда, така че е особено медицински показан и необходим. Това се отнася както за методи, за които все още не е подадено заявление съгласно параграф 1, точка 1, така и за методи, чиято оценка съгласно параграф 1 от G-BA все още не е завършена.
Следователно предпоставката за използване на метода на лечение за сметка на задължителното здравно осигуряване е първо, че методът предлага потенциала на необходимата алтернатива на лечението. По този начин новата наредба изрично свързва приложимостта на методите за изследване и лечение в болницата със съществуването на потенциал. Според изявленията в правителствения проект този нов регламент стана необходим, тъй като тълкуването на закона в най-новата съдебна практика на върховния съд (вж. Например решение на BSG от 21 март 2013 г., цит.) Със съдържанието на регламента, изразено в § 137 в, е в противоречие при оценката (документ на Бундестага 18/4095, 121).
Изискванията за извършване на липосукция също са дадени индивидуално за кандидата. Аргументът на ответника, че лечението с консервативни методи трябва да продължи, тъй като ищцата първо е трябвало да се откаже от огромното си наднормено тегло, трябва да се противопостави на факта, че наднорменото тегло се дължи на наличието на липоедем. Това е, което Dr. Г. така ясно казано. Тази констатация се потвърждава и от твърденията на ищеца при назначението. Това показва, че тя е била атлетична преди бременност и раждане и че не е била с наднормено тегло. Едва след бременност/раждане краката й бяха подути и толкова болезнени, че не можеше да спортува, за да отслабне.
Чрез регламента на раздел 137 в (3) SGB V вече не се изисква доказателство за ефективност по смисъла на раздел 2 (1) SGB V, а понижаване на нивото на доказателства за иновативни методи в контекста на болничното лечение с цел обикновено Да продължи да предоставя обещаващи възможности за лечение и лечение на тежко болни осигурени лица в болнична помощ със специална нужда от иновативни алтернативи на лечение своевременно, дори извън проучванията, дори ако ползите от тях все още не са доказани при високо ниво на доказателства (вж. BT-Drucks. 18/5123, страница 135).
В това отношение съдът е на мнение, противно на подсъдимия, че тези „нововъведения“ не трябва да се ограничават до тежко болни осигурени лица. В това отношение беше изрично регламентирано чрез добавяне на раздел 2, параграф 1 на SGB V, че застраховани лица с животозастрашаващо или редовно фатално заболяване или със заболяване, което е най-малко сравнима по отношение на оценката, за което не е налице общопризната услуга, съответстваща на медицинския стандарт, може също да претендира за полза, която се различава от параграф 1, точка 3, ако има не съвсем отдалечена перспектива за излекуване или забележим положителен ефект върху хода на заболяването. За тази група хора изрично е изключено изискването на раздел 2, параграф 1, точка 3 SGB V, според което качеството и ефективността на услугите трябва да съответстват на общопризнатото състояние на медицинските познания и да отчитат медицинския прогрес. Камарата е убедена, че няма смисъл да се добавя разпоредбата на раздел 137в (3) SGB V, ако законодателят действително иска да привилегирова само тази група хора.
Това обаче не означава, че регулаторната техника на разрешаване с резервация за забрана, избрана в раздел 137в (1) SGB V - за разлика от раздел 135 (1) SGB V - сега ще бъде отменена, доколкото съмнителните услуги също ще бъдат за сметка на болничното лечение може да се предостави GKV. Тъй като регламентът на раздел 137 (3) SGB V също така предвижда, че методът се прилага съгласно правилата на медицинското изкуство, т.е. той е медицински показан и по-специално необходим. Следователно специфичното лечение трябва да бъде медицинско необходимо съгласно § 39 SGB V (вж. Също Ihle, юриспк. § 137 c SGB V, параграф 45) според професионално медицинско показание.
Тези предпоставки са дадени в конкретния случай. В настоящия случай съдът е на мнение, че съдебният вещо лице д-р. Г. трябва да се спазва, според която липосукцията на ищеца трябва да се извърши като част от стационарното лечение. Д-р Г. посочва, че болестта „липедем“ все още не е обяснена изчерпателно и изчерпателно нито по отношение на нейния произход, нито по отношение на възможните терапевтични възможности. Жалбоподателят извърши редица лечения без успех. В това отношение съдът е убеден, че има и индивидуално указание за липосукция.
Освен това съдът не приема становището на LSG Chemnitz (решение L 1 KR 104/15), че отдалечаването между извънболничната и стационарната помощ е несъвместимо с принципа за равенство на член 3 от основния закон. Няма индикации за това. Защото отговаря на реалността, която изискванията между амбулаторната и стационарната помощ се различават. Например, лечението на карциноми на простатата чрез брахитерапия не може да бъде осигурено като част от амбулаторно лечение за сметка на задължителните здравни осигуровки поради липсата на положителна препоръка от страна на G-BA. В резолюция от 19 юни 2008 г. обаче G-BA спря решението за одобрение за амбулаторно лечение на протонна терапия при рак на простатата до 31 декември 2018 г. Независимо от това, това лечение може да се осигури в болници за сметка на подсъдимия. Въпреки че няма общопризнато състояние на медицинските познания, основано на доказателствена медицина, услугите могат да се предоставят в контекста на стационарно лечение. За съда не е ясно защо това не трябва да се прилага и в случай на липосукция.
Решението за разноските се основава на § 193 SGG.