Заушка възраждане на победен вирус
Описание на случая
Двустранно подуване на околоушните жлези
Компютърна томография, показваща двустранно подуване на околоушните жлези: От дясната страна се виждат подути интрапаротидни лимфни възли.
Компютърно сканиране, показващо подуване на слюнчените жлези
Заушка: трудна диагноза
В крайна сметка лабораторните тестове не потвърждават паротит в този случай; диагнозата е поставена клинично. Този случай не отговаря на националните критерии за потвърден случай на паротит, но съвпада с тези за вероятен случай (клинично заболяване при липса на лабораторно потвърждение или установена епидемиологична връзка с лабораторно потвърден случай) 1. Както илюстрира този случай, диагностицирането на паротит, както в клиниката, така и в лабораторията, може да бъде трудно и да създаде предизвикателства за лекарите от първичната помощ. За щастие, насоки за лабораторна диагностика на паротит, публикувани от Агенцията за обществено здраве на Канада, предоставят някои насоки 2 .
Тестът за усилване на полимераза с обратна транскрипция е надежден тест за окончателна диагноза на паротит; резултатите обаче могат да бъдат повлияни от времето за събиране и обработка на проби от слюнка, което в идеалния случай трябва да се направи в района около стеноновия канал през първите 3 до 5 дни от появата на симптомите 2. Наличието на специфични антитела от клас IgM срещу паротит има малка диагностична полезност при остри случаи на паротит. Следователно, RT-PCR и IgM анализ на антитела не са достатъчни, за да се изключи възможността за случай на паротит.
В случая на нашия пациент, тъй като историята на ваксинацията му беше несигурна и бяха отчетени скорошни случаи и огнища на заушка, заушката беше високо в списъка на диференциалните диагнози. Други вирусни заболявания, които трябва да се разглеждат като диференциални диагнози, включват вирусът на Epstein-Barr, вирусът на парагрип, грип и ХИВ. Камъни, хранителни разстройства, недохранване и тумори също могат да причинят паротит.
Пациентът беше обсъден с временна клинична диагноза на заушка и бе посъветван да се върне след 2-3 дни за проследяване. Служителите на общественото здравеопазване бяха уведомени по телефона и като предпазна мярка пациентът беше посъветван да не посещава университетските си часове в продължение на 5 дни 3. На последващото назначение 2 дни по-късно той вече нямаше температура и се чувстваше малко по-добре, въпреки че паротитът все още присъстваше. Когато се върна отново 5 дни по-късно, отокът на околоушната и слюнчените жлези беше започнал да спада.
Клинично представяне и усложнения
Извършихме търсене на литература, използвайки MEDLINE, използвайки английските ключови думи заушка, орхит, менингоенцефалит, огнище и ваксина, за да подготвим този доклад за случая. Уебсайтът на Агенцията за обществено здраве на Канада предостави данни за скорошни огнища в Канада 4, 5 .
През пети век пр. Н. Е. Хипократ описва заболяване, което включва подуване в областта на ушите и понякога на тестисите. Преди широко разпространената урбанизация, заушката, подобно на други инфекциозни заболявания, е била често срещана при възрастни в казарми, пенитенциарни заведения, сиропиталища и други претъпкани заведения. В средата на 20-ти век заушката е почти универсална детска болест във все по-урбанизираните общества.
Заушката се причинява от парамиксовирус. Средният инкубационен период е 19 дни (варира между 12 и 24 дни) и пациентите са заразни от 7 дни преди и до 9 дни след началото на паротит 7. Като се има предвид намаляващото вирусно присъствие в слюнката по време на продължителността на инфекцията, както и спазването на по-кратки периоди на изолация, най-скоро препоръчаното време за изключване от училище или работа е 5 дни след появата на паротит 3 .
Клиничният отличителен белег на заушката е паротитът, който е двустранен при 70% от пациентите. След вдишване вирусът попада в горните дихателни пътища, пътува до околните лимфни възли и се разпространява хематологично в околоушните, слюнчените и други епителизирани жлези 8. Възпалението на слюнчените жлези може да доведе до изместване на ъгъла на долната челюст или ушите да се изместят навън и обикновено е болезнено. Паротитът често се предшества от предшественик на нискостепенна треска, неразположение, анорексия и главоболие.
Заушката обикновено не е фатално заболяване и до 30% от заушката е безсимптомно. Освен това заболяването може да има сериозни усложнения, като асептичен менингит, орхит, оварит, мастит, панкреатит и глухота. Менингитът се среща в до 10% от случаите на паротит; обикновено е субклинично и самоограничаващо се. Симптомите на свързания с паротит менингит включват висока температура, главоболие, повръщане и схващане на шията, които достигат своя връх в продължение на 48 часа преди отзвучаване и могат да се появят до 1 седмица преди подуване на паротидите По-сериозните неврологични симптоми са редки и са причинени от енцефалит. Загубата на слуха след паротитна инфекция е рядка (1 на 2000 до 30 000) и обикновено е лека до умерена 10 .
Орхитът се появява 4 до 8 дни след началото на паротита и е често усложнение, засягащо 20% от мъжете, които получават паротит след пубертета 11. От тях 40% ще развият атрофия на тестисите, а 30% ще имат трайни промени в броя на сперматозоидите, подвижността и морфологията 11 .
Скорошни огнища на паротит
Преди одобрението и започването на ваксината, паротитът е широко разпространена детска инфекция. Данните от периода преди ваксинацията показват, че 90% от децата са имали инфекцията преди да навършат 14 или 15 години. През 50-те години в Канада средният брой на случаите, за които се съобщава всяка година, е 34 000 13 .
Въвеждането на ваксината срещу заушка в развитите страни значително намали честотата на инфекции с паротит. След въвеждането на моновалентната ваксина срещу паротит през 1969 г., степента на заразяване веднага намаля. Въз основа на възрастта на нашия пациент, той вероятно би получил една доза от ваксината срещу паротит след раждането през 1971 г.
През 90-те години Националният консултативен комитет по имунизация прие режим на 2 дози на ваксината срещу морбили, паротит и рубеола (MMR) като мярка за борба с морбили, което допълнително подобри ефективността на ваксината срещу паротит. В началото на 90-те години имаше по-малко от 400 случая годишно, а до 2004 г. беше достигнат най-малкият брой от 32 докладвани случая. В други страни, които са въвели програма за ваксинация с 2 дози, са наблюдавани над 99% намаляване на честотата на паротит 12. В днешно време честотата на паротит е станала толкова ниска, че повечето млади канадски лекари и студенти по медицина никога не са виждали случай - но това може да се промени.