Затлъстяване - програми за отслабване • Общопрактикуващ лекар онлайн
Затлъстяването е сериозен медицински проблем поради високото му разпространение и големия брой съпътстващи заболявания. Предлагат се редица възможности за терапия. Предимството на програмите за отслабване е, че те обикновено синергично съчетават няколко компонента като упражнения, поведенческа и хранителна терапия. Разликите между различните програми обаче са значителни. В статията са сравнени шест оценени програми.
Почти една четвърт от всички германци имат ИТМ ≥ 30 kg/m2. 5.1% от всички мъже и 8.0% от всички жени имат ИТМ ≥ 35 kg/m2 [1]. Това високо разпространение на затлъстяването в зряла възраст е изключително важен социално-медицински проблем, тъй като затлъстяването е свързано с голям брой съпътстващи заболявания, функционални ограничения и високи разходи [2, 3]. Поради съпътстващи заболявания като диабет или заболявания на опорно-двигателния апарат, пациентите със затлъстяване са особено често срещани при общи медицински консултации. Съгласно насоките на Германското общество за затлъстяване [4, 5], терапевтичните мерки трябва да включват упражнения, хранителна и поведенческа терапия (така наречената основна програма). Подобна основна програма, отговаряща на насоките, обаче не може да се предлага във всяка практика на личния лекар. Практиките без собствена изрична терапия обаче предлагат важна функция като консултативен орган за подбора на подходящи предложения за външна терапия, които се използват синергично паралелно с терапията на семейния лекар. Такива възможности за външна терапия включват и структурирани програми за намаляване на теглото, които се сравняват в тази статия.
Програми за отслабване
Тези програми обикновено са насочени към специфични целеви групи, което има смисъл с оглед на различно различните степени на тежест и широкия спектър от индивидуални проблеми в контекста на затлъстяването. Предимството на такива програми е, че може да се очаква да бъдат по-успешни от използването на отделни компоненти като упражнения, поведенческа или хранителна терапия самостоятелно [4, 5]. Тези терапевтични градивни елементи обикновено се използват в комбинация в програми за отслабване. От ИТМ от 30 kg/m² или от 25 kg/m² с едновременно наличие на съпътстващи заболявания могат да бъдат посочени оценени програми за намаляване на теглото [6].
Оценените данни обаче са достъпни само за няколко програми за намаляване на теглото. Освен това ефективността е доказана само в програми, чиито резултати са оценени и публикувани с минимално качество на данните. Успехът на индивидуалната терапия зависи от мотивацията на пациента, силата на волята и способността за саморегулация да поеме отговорност за управление на теглото [7]. Лечението има за цел дългосрочна промяна в начина на живот с диета с по-ниска енергия и повишена физическа активност, но в крайна сметка е успешна само ако не се основава само на целите на терапията, но и на индивидуалната ситуация. Необходимостта от терапия и нивото на страдание на засегнатите варира значително в зависимост от възрастта, пола, предишния спорт и житейски опит, съпътстващо заболяване, а също и настоящото качество на живот [8, 9]. Поради тази причина за лечение на затлъстяване трябва да се предлагат само онези програми за намаляване на теглото, които се основават на индивидуалната ситуация на засегнатите и терапевтичните цели и чиято ефективност е доказана от клинични проучвания [5].
Сравнение на наличните програми
Въз основа на търсене на литература в национални и международни специализирани списания бяха открити шест немски програми с достатъчно качество на данните. Във всяко от проучванията е изследван достатъчен брой участници за период от 10-12 месеца и тези, които са прекратили лечението, също са взети предвид при анализа. За следните програми за намаляване на теглото, които се предлагат почти навсякъде в Германия, е публикувана оценка в специализирани списания с партньорска проверка между януари 2007 г. и август 2013 г .: Отслабвам, Наблюдатели на тегло, Отслабване с удоволствие, M.O.B.I.L.I.S., Bodymed и OPTIFAST-52. Програмите са обяснени по-долу и сравнени в таблична форма (вж. Също Таблица 1).
Отслабвам
Програмата „Отслабвам“ е програма за самоуправление, насочена към поведенческа терапия с цел постигане на умерено намаляване на телесното тегло и установяване на балансирана диета, базирана на препоръките на специализираното общество DGE. Той е предназначен за хора със средно наднормено тегло без съпътстващи заболявания (ИТМ 25 - 30 kg/m²), но се използва и за затлъстяване от степен I. В приложение, подкрепено от съветник, програмата доведе до средна загуба на тегло от 2,3 кг (жени) и 4,1 кг (мъже) след една година с едновременно подобряване на хранителния състав [10]. Ако програмата се провежда у дома без професионална подкрепа (самопомощ), средната загуба на тегло е 1,3 кг (жени).
Отслабвайте с удоволствие
AOK предлага на притежателите на полици програма, базирана на поведението, независима от местоположението програма за управление на теглото под името "Отслабване с удоволствие". Програмата продължава шест до дванадесет месеца. Поведението на хранене и упражнения се записва и оценява няколко пъти по време на програмата, като се използват хранителни дневници и въпросници за начина на живот. Въз основа на личната информация, пет индивидуални писма със съвети с лични препоръки за обучение се генерират от компютър. Съпътстваща програмата поддръжка чрез услуга за участници (телефон и имейл), индивидуална информация и форуми за участници също са част от програмата. Ефективността на програмата се доказва чрез оценка на 46 000 участници със среден ИТМ от 31,0 kg/m2 [11]. Намаляването на теглото за десет месеца е средно 2,2 кг (жени) и 2,9 кг (мъже), в резултат на отпадане от 51%.
Наблюдатели на тегло
Програмата „Наблюдатели на тегло“ позволява на хората с наднормено тегло и умерено затлъстяване да постигнат средно намаляване на теглото с 3 - 4,5 кг за дванадесет месеца [12, 13]. В ново проучване с немско участие и 772 пациенти със среден ИТМ от 31,4 kg/m2, програмата Weight Watchers беше сравнена за период от дванадесет месеца с определено стандартно медицинско лечение. Загубата на тегло с търговската програма е била около два пъти по-висока, отколкото при стандартните грижи на общопрактикуващия лекар (5,1 срещу 2,3 кг). В същото време се наблюдава подобрение на сърдечно-съдовите рискови фактори. Не са наблюдавани нежелани странични ефекти въпреки наличието на съпътстващи заболявания [14].
Бодимиран
Програмата “Bodymed” се предлага главно в медицинските практики. Тя се основава на стратегия за заместване на хранене, при която две основни хранения на ден първоначално се заменят с формула, за да се постигне загуба на тегло от 10%. След това само едно основно хранене се заменя с такъв продукт за поддържане на теглото. Освен това участниците в практиките получават различни хранителни съвети, упражнения и поведенчески съвети. При ретроспективен анализ участниците в избрани практики със среден ИТМ от 33,4 kg/m2 показват средна загуба на тегло от 9,8 kg в рамките на дванадесет месеца [15].
M.O.B.I.L.I.S.
Програмата "M.O.B.I.L.I.S." е едногодишна, мултидисциплинарна програма с професионален екип от терапевти, която е разработена и оценена за затлъстели хора с ИТМ от 30 - 40 kg/m². Тази програма се фокусира върху увеличаване на физическата активност, но също така се преподават промени в диетата и модификацията на поведението. Едногодишните резултати показват средна загуба на тегло от 5,0 кг (жени) и 5,9 кг (мъже) със съответно подобрение на съпътстващите заболявания при участници със среден ИТМ 35,7 кг/м2 [6, 16].
OPTIFAST-52
В програмата “OPTIFAST 52” първоначално се използва нискокалорична формула (LCD, приблизително 850 kcal/d) за период от дванадесет седмици. Това е част от интензивна, многопрофесионална треньорска програма за промени в начина на живот в продължение на дванадесет месеца. Програмата е разработена за хора с ИТМ ≥ 30 kg/m² и съпътстващи заболявания. В ретроспективен анализ на всички 8 296 участници в програмата в Германия от 1999 до 2007 г. със среден изходен ИТМ от 40,8 kg/m², жените са постигнали средна загуба на тегло от 15,2 kg, а мъжете от 19,6 kg с паралелно значително подобрение на сърдечно-съдовите рискови фактори [17].
Съответствие
Сравнително високите разлики в процента на отпадане в наблюдателните проучвания могат да се дължат на отклонения в изследваната проба. Пълното записване на всички участници в програмата (включително всички немски терапевтични центрове) позволява по-реалистична оценка на успеха на терапията. Единственото включване на избрани терапевтични центрове/групи вероятно ще доведе до надценяване на широтата на успеха.
От друга страна, програмите работят с различни модели на плащане, които от своя страна оказват влияние върху спазването. Ако разходите по програмата се възстановяват ретроспективно от разходни единици (здравноосигурителни дружества, работодатели и др.) Въз основа на успеха (напр. С „MOBILIS“), спазването е значително по-голямо, отколкото при голяма част от самоплащащите, които се възползват финансово от предсрочното прекратяване (напр. "OPTIFAST-52").
За да се постигне максимално съответствие и да се сведат до минимум отпадащите, доставчиците на здравно осигуряване трябва да направят (пропорционалното) възстановяване на разходите при участие в оценени програми за намаляване на теглото в зависимост от редовното участие и/или успеха на терапията.
Целеви групи
Сравнението показва, че оценяваните програми достигат ясно различни целеви групи: „Наблюдатели на тегло“, „Отслабвам“ и „Отслабвам с удоволствие“ са насочени към пациенти с пред-затлъстяване/наднормено тегло и степен на затлъстяване I степен, „MOBILIS“ и „Bodymed“ тези с I и II степен на затлъстяване и "OPTIFAST-52" на пациенти със степен на затлъстяване II и III степен [5].
Съответно на тези различни целеви групи, абсолютната и относителната загуба на тегло за дванадесет месеца също се различават значително една от друга. С всички горепосочени програми завършилите могат да постигнат успех при отслабване за дванадесет месеца, който е клинично важен за съответната целева група [5].
Различно качество на структурата
Не всички споменати програми се изпълняват от интердисциплинарен професионален екип от диетолози, лекари, психолози и специалисти по физически упражнения на място. Въпреки това споменатите програми съдържат елементите на основната програма за хранителна терапия, подобряване на упражненията и поведенческа терапия в различна степен. Пълният, интердисциплинарен, професионален екип от терапевти не изглежда адекватен за всички степени на затлъстяване. Това структурно качество обаче трябва да бъде изпълнено от доставчиците на терапия, особено в случай на затлъстяване от степен II и III.
Перспектива: Дългосрочно стабилизиране на теглото
За изброените програми за намаляване на теглото са налични данни за десет до дванадесет месеца с поне достатъчно качество на данните. Това, което обаче е неясно, е тенденцията в теглото след този период, т.е. H. дългосрочно стабилизиране на теглото с години. След края на програмата всяка професионална подкрепа обикновено приключва. Не всички участници имат умения за успешно стабилизиране на теглото си чрез чисто самоуправление [18]. От една страна, би било необходимо програмното съдържание на съществуващите програми да се съсредоточи по-силно върху тренировъчни стратегии за успешно стабилизиране на теглото, особено към края на програмата. Ориентираните към целите поведенчески стратегии са основно известни [19]. Фигура 1 дава общ преглед.
Още по-важно е обаче професионалното управление на теглото да не приключи рязко след дванадесет месеца, а по-скоро да продължи и след това. Това може да се постигне, от една страна, чрез разширяване на предишните програми, но също и чрез използване на специални програми за стабилизиране на теглото, които са задължителни след дванадесет месеца след съществуващите програми за намаляване на теглото [18, 19]. Такива програми за свързване могат да използват и други комуникационни канали, освен първоначалната програма на място с интернет и телефон (например чрез смартфон).
Томас Елрот е член на комисията за насоки на Германското общество за затлъстяване. а. ръководи главата за програмите за отслабване в новите насоки. Тази статия се основава на новите насоки, но на места надхвърля тях. В това отношение тя отразява мнението на автора, но не и на специализираното (ите) общество (а).
Конфликт на интереси: Авторът е получавал лекционни или консултантски такси от 2011 г. от Novo Nordisk, Nestlé Healthcare Nutrition, Wirtschaftsdienstverlag, GlaxoSmithKline. Няма акции/притежания/патенти.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (5) страници 46-50