Защо клиничните изпитвания не дават абсолютна гаранция за лекарствена ефикасност
Имаше време, когато като фармацевт осъзнах, че много хора, на които давам лекарства, ще получат минимални или никакви ползи. Медицинският персонал взема решения относно употребата на едно или друго лекарство въз основа на доказателства от клинични изпитвания. Клиничните изпитвания предоставят данни, които показват вероятността дадено лекарство да има желания ефект, но има и възможност за неефективност.
Клиничните изпитвания са добър начин за идентифициране на лекарства, които обикновено са ефективни за постигане на определен ефект. Но "като цяло" не отчита разликите между пациентите, което означава, че пациентите могат да реагират много различно на лекарствата, които им се дават.
Обещанието на персонализираната медицина е, че чрез по-добро разбиране на генетичния профил на пациента, заедно с фактори като начин на живот, диета и начин на живот, могат да им бъдат предписани различни лекарства в зависимост от това, което знаем за това как тези лекарства. ще засегне лично.
Математика на клиничните изпитвания
Данните от клиничните изпитвания се основават на вероятностите. Повечето контролирани проучвания тестват лекарство, като го сравняват с плацебо или друго лекарство. Резултатите, като се вземат предвид страничните ефекти, се записват за по-късно сравнение.
Вероятността пациентът да изпита определено медицинско събитие (например инфаркт) е известен като „абсолютен риск“. Това се изчислява, като броят на събитията се раздели на броя на хората. Например, ако осем от група от 100 души имат инфаркт за една година, абсолютният риск е 8/100 = 0,08 (или 8%).
Да кажем, че в проучване върху лекарство е установено, че абсолютният риск за тези, на които е дадено лекарството, е 0,03, а за контролната група (плацебо) е 0,08; ще се каже, че изследваното лекарство е постигнало абсолютно намаляване на риска от 0,05 (или 5%).
Съществува обаче риск хората да преживеят определено събитие, независимо дали приемат лекарството или не. Този относителен риск се изчислява чрез разделяне на абсолютния риск на групата, приемаща лекарството, на абсолютния риск на контролната група, приемаща плацебо. Ефикасността на лекарството, като се вземе предвид основният риск - намаляването на относителния риск - се изчислява чрез разделяне на броя, който представлява намаляването на абсолютния риск, на броя, който представлява абсолютния риск на контролната група (плацебо). Използвайки същия пример по-горе, това би било 0,05/0,08 или 0,625 (или 62,5%).
Ако работите в производството и продажбата на лекарства, изразяването на ефективността на лекарството чрез посочване на намаляването на относителния му риск създава по-добро впечатление, отколкото чрез споменаване на абсолютния му риск: нека си признаем, 62,5% отстъпка звучи много по-впечатляващо от намалението. от 5%.
Пациентите като личности
Използването на тези методи за анализ на данни от клинични изпитвания ни помага да оценим ефективността на лекарствата, но не взема предвид разликите между пациентите. Чрез генетични вариации човешките тела се различават значително по отношение на взаимодействието си с лекарства, които са повече или по-малко ефективни. Например хората с високи нива на холестерол, който се предава генетично, в момента се диагностицират във Великобритания чрез ДНК тестове, за да започнат лечение много по-рано, ако е необходимо.
За да се види доколко тези фактори влияят върху действието на лекарствата: броят на хората, които трябва да приемат лекарство за един човек, за да постигнат желания резултат, е известен като „броят на администрациите“. Използвайки същия пример от клинично изпитване по-горе, с абсолютно намаляване на риска от 0,05 (5%), това означава, че статистически 20 човека (20x5% = 100%) ще трябва да получат лекарството, за да може човек да усетете ползите. Тъй като не знаем кой от 20-те ще се възползва от прилагането на лекарството, трябва да предложим лекарството на всички.
Това е проблем, тъй като почти всички лекарства имат странични ефекти, които останалите 19 души ще страдат, без да се радват на ползите от лекарството. Известен е като „брой на извършените пациенти“, където нараняването може да бъде от главоболие и обриви до вътрешно кървене или дори смърт. Ясно е, че ако приемате лекарство, искате да знаете, че ползата надвишава вредата.
Намалете до минимум употребата на наркотици
Например, статините са често използвани лекарства за понижаване на холестерола и намаляване на риска от инфаркт и инсулт. Лекарството ще намали относителния риск от инфаркт или инсулт с около 25%, но може да причини и странични ефекти. Пациентът и лекарят трябва да балансират полезните и вредните ефекти.
Нараства интересът към скорошно клинично проучване на полипил, таблетка, съдържаща лекарство за понижаване на кръвното налягане и статини, което е дадено на около 3400 души на възраст над 50 години в провинция Голестан, Иран. На ниво популация това е довело до намаляване на сърдечно-съдовите събития, но същият подход също ще означава, че повече хора ще имат странични ефекти, в сравнение с подход, който е насочен само към тези с висок риск. В страните с ниски и средни доходи, които не разполагат с ресурси за диагностика и насочване на много хора, това може да е цена, която си струва да се плати.
Което ни връща към обещанието за персонализирана медицина: в идеалния случай бихме могли да идентифицираме този пациент от 20-те, които всъщност биха се възползвали от лекарството и да го предпишем само на него. Освен ползите за пациента, има и финансови ползи за здравната служба и за обществото, но предимно има ползи за останалите 19, които не трябва да приемат лекарство, което не е, но което може да причини странични ефекти.
По-доброто разбиране на нашия геном и как той влияе на риска от заболяване ще осигури инструментите за идентифициране на най-рисковите, които ще получат правилните лекарства.