Защо и как да обновим нашата здравна система Frédéric Bizard
Демографските, икономическите, здравните и социалните промени през последните двадесет години ни принуждават да преосмислим нашия социален модел, въведен след Втората световна война, за да го адаптираме към новите предизвикателства. В настоящия контекст на финансова криза и европейска икономическа рецесия устойчивостта на нашия социален модел се превръща в спешен въпрос, който трябва да представлява политически приоритет. Европейската икономика ни оставя по-малко време да завършим този ремонт. Нашата здравна система не прави изключение от тази необходимост от трансформация и адаптиране към съвременния свят.
Здравна система без дъх
Нашата здравна система е в края на своето въже и нейният спад генерира отрицателен натиск върху основните играчи, здравни специалисти и потребители. Информирането и убеждаването на хората в тази реалност е съществена стъпка в генерирането на мащабно движение. Този спад е обратим, при условие че са предоставени подходящи отговори. Нашата здравна система поражда социални неравенства, които водят до изключване на най-нуждаещите се, отказ от здравни грижи за милиони съграждани и неприлична разлика в здравния статус според социално-професионалния произход. Кризата неизбежно ще обедняе и отслаби част от населението и тези неравенства в здравеопазването ще бъдат още по-ярки и драматични след тази криза. The разделение на здравето, вече блестящи у нас, ще се превърне през следващите години в огромна социална, икономическа и морална тежест, ако не реагираме.
Нашата здравна система се разви и процъфтява на основа, съвместима със света от вчера, но не в крак със света днес и още по-малко със света на утрешния ден. Това е така както по отношение на санитарен, с експлозията на хронични заболявания, характерни за нашата цивилизация, докато ХХ век е бил доминиран от остри заболявания, само по отношение на финансови, където икономическият просперитет на славните тридесетте години с пълна заетост позволи масово финансиране чрез социални вноски върху заплатите. А също и в самолета организационни с прекомерен болничноцентризъм на грижите и вертикална организация на системата, които не са подходящи за новите предизвикателства.
Здравето страда от корпоративната визия на своите играчи, неговата разделена организация и липсата на демократично функциониране. Ако нивото на здраве на населението зависи от качеството на неговата здравна система, то зависи още повече от икономически, социални и поведенчески фактори. Всички основни здравни реформи през последните десетилетия са фокусирани върху здравната система или дори върху някои от нейните компоненти, като болницата или върху патология като рак. Това доведе до прекъсване на връзките между здравните дейности и другите изпълнявани програми, по-специално в областта на националното образование, околната среда, селското стопанство и градската политика. Следователно поставянето под въпрос на нашия подход към тази политика е необходимо много повече от реформа на тази или онази област.
Стигнахме до края на специализацията по социално осигуряване за големи рискове за здравето и допълнително здраве при малки рискове, в края на логиката на удръжките от заплатите чрез социални такси и със сигурност в края на логиката на правото на здраве без свързани задължения. Настоящата криза е само предсказуем и неизбежен ускорител на промяната, който други страни като Германия са очаквали. Ние плащаме сериозно за това забавяне в икономически план, с ужасен дефицит в нашата социална сигурност и рязко влошена конкурентоспособност в еврозоната.
По отношение на здравето нашата здравна система е по-малко ефективна от много от нашите европейски съседи. Продължителност на живота без увреждания намалява у нас. Той премина от 64,6 години на 63,5 години от 2008 до 2010 г. за жените (12-та позиция в ЕС 27) и от 62,7 години до 61,9 години за мъжете (14-та позиция в ЕС 27). Затлъстяване е нараснал с почти 100% за 12 години; преминахме от 3,5 милиона през 1997 г. на 6,5 милиона затлъстели през 2009 г. (проучване Obepi), 20 милиона французи сега са с наднормено тегло или затлъстяване, т.е. 47% от възрастното население. 33% от френското население, т.е. повече от 15 милиона французи дим с увеличаване през последните години на пушачи сред юноши и жени. Франция е на гърба на пакета от европейски държави по отношение на преждевременна смъртност (105 000 смъртни случая всяка година преди 65-годишна възраст) и предотвратима смъртност (35 000 предотвратими смъртни случая с по-добра превенция).
Знаейки, че нашите здравни разходи са най-високите в света - 234 милиарда евро през 2010 г. или 12,1% от БВП (за средно 9,1% в ОИСР) - след Съединените щати, нашата система е зле поставена в ефективността на разходите.
Социален модел, отслабен от дефицити
През последните 30 години здравното осигуряване никога не е било балансирано дори в години на силен икономически растеж. През последните 10 години тя натрупа дефицит от 86 милиарда евро във Франция, докато германското здравно осигуряване натрупа излишък от 19 милиарда евро. Въпреки ONDAM, който беше спазен през 2010 и 2011 г., дефицитът за тези две години беше съответно 11,6 и 8,6 милиарда евро. За 2012 г. тя трябва да бъде 6 милиарда евро (14 милиарда за социално осигуряване). Тези дефицити се подуват Френски социален дълг (CADES), което представлява повече от 140 милиарда евро през 2010 г. и което задължава Франция да набере дълг на финансовите пазари, което създава финансов проблем чрез отслабване на финансовото състояние и морален проблем чрез финансиране на нашите здравни разходи от бъдещите поколения. Нашето социално осигуряване, включително здравноосигурителният отрасъл, е структурно недофинансирано с около десет милиарда евро и неговото финансиране разчита твърде много на ведомостта за заплати, която е чувствителна към икономическата ситуация и представлява прекалено тясна основа за финансиране.
Финансирането на нашите здравни разходи се основава на две основи, две нива на обединяване: първо ниво, публично, съставен от здравна осигуровка която оперира на кредит от много години; и второ ниво, частно (взаимни дружества, застрахователи, осигурителни институции), което не може да работи на кредит. Настоящата международна финансова криза, която предполага съществено публично намаляване на задлъжнялостта, ще засили финансовите трансфери от публичния към частния сектор, наблюдавани в продължение на десет години за финансиране на малки рискове. Тези трансфери предизвикаха много критики, защото почти систематично се придружават от увеличаване на допълнителните вноски и по този начин представляват финансова пречка за плащането на определени грижи. Ако смятаме, че разходите за здраве ще продължат да растат с 1-2 пункта по-бързо от националното богатство през следващите години, се сблъскваме с три възможни сценария:
Опция 1: Запазването на дела на социалното осигуряване на сегашното ниво (75,5% от общото финансиране), което ще доведе до повишена специализация на частния сектор за малки рискове и социална сигурност за големи рискове. Това е сценарият на laissez faire и двустепенна медицина за рутинни грижи днес с риск от разширяване на основната грижа.