Защита от инфекции за новородени. Ваксинации по време на бременност
Зигмунд-Шулце, Никола
Имунната система на новородените все още не е напълно развита и бебетата имат пропуски в имунната защита. Ваксинациите по време на бременност могат да помогнат да се преодолее тази празнина. Но майчините антитела пречат на ваксинациите при детето.
Ако имунната защита на новороденото е намалена поради изчезването на майчините антитела, рискът от инфекция се увеличава. Основният приоритет на международните програми за ваксинация е защитата на децата от инфекция. В индустриализираните нации, а също и в Германия се препоръчва да се започне с основните имунизации от завършения 2-ри месец от живота. Изключение е имунизацията срещу ротавируси: Постоянната комисия за ваксинация (STIKO) към института Робърт Кох в Берлин препоръчва първата ваксинация на възраст от 6 седмици и своевременното завършване на серията ваксинации (1).
Новородените имат имунни функции, но те до известна степен са на заден план. Например, зрели гранулоцити могат да бъдат намерени още в края на първия триместър (2). Тяхната бактерицидна функция и способността да реагират на възпалителни дразнители обаче са слаби в сравнение с напълно развитата имунна система. Имунната система на детето също има различни задачи в утробата, отколкото след раждането.
По време на вътрематочното развитие плодът трябва да бъде имуно-толерантен към алоантигени от майката; антигените от извънматочната среда са от второстепенно значение. Когато детето се роди, имунната му система внезапно се сблъсква с голям брой нови стимули и антигени. Те биха могли да предизвикат прекомерни възпалителни реакции със симптоми на сепсис и от това се нуждае детето, за да се предпази.
Имунната система се развива с включена ръчна спирачка
Освен това много от непознатите за имунната система микроорганизми не са патогени, но колонизират червата и му позволяват да функционира нормално. Следователно за детето има смисъл имунната система да се развива бавно. Новородените, например, формират така наречените аларми S100, за да регулират надолу имунната система и да дадат възможност за развитие с включена ръчна спирачка (3). Адаптивният имунитет и разнообразието на антителата се развиват оптимално само за по-дълъг период от време след раждането.
Това създава празнина в имунната защита, особено в кърмаческа възраст. От 2-ри триместър нататък плодът получава около IgG антитела през плацентата на майката и след раждането IgA антитела чрез кърмата, но пасивната имунна защита е само временна. В момента в медицинската професия се води интензивна международна дискусия за това как уязвимостта на новородените, които са твърде малки, за да бъдат ваксинирани, може да бъде противодействана чрез имунизиране на бременни жени (4).
Но бременността променя и имунологичната реактивност, така че полуалогенният плод да не бъде отхвърлен. Промените в концентрацията на половите хормони предизвикват тази динамика. Трябва да се има предвид при ваксиниране по време на бременност. Въпреки по-ниската имуногенност на ваксините срещу хепатит В, грип и коклюш при бременни жени, съответните ваксини се оказаха клинично толкова ефективни, колкото извън бременността (4).
Бременността не е противопоказание за съответните мъртви ваксини. Ваксинациите с жива ваксина като например срещу морбили-паротит-рубеола (MMR) или варицела са противопоказани при бременност по теоретични причини; ).
Ваксинацията срещу грип (мъртва ваксина) се препоръчва изрично на всички бременни жени в САЩ и Германия: поради повишения риск от тежки заболявания и свързани пневмококови инфекции за защита на жените и техните деца. Страни като САЩ, Великобритания, Австралия, Белгия и Швейцария също съветват бременните жени да се ваксинират срещу коклюш. Тъй като при 10% от новородените и кърмачетата магарешката кашлица е сложна, 75% от смъртните случаи на коклюш са бебета на възраст до 3 месеца (5).
През 2017 г. имаше актуализация в швейцарския план за ваксинация: на жените се препоръчва да правят ваксинация срещу коклюш при всяка бременност, независимо кога е била последната ваксинация или заболяване (6). На въпроса за най-доброто време обаче властите и експертните комисии отговарят по различен начин: В Швейцария препоръката е да се ваксинира от 13 гестационна седмица, във Великобритания между 20 и 32 седмици и в САЩ от 26 седмица.
Наблюдателни и контролни проучвания, включително тези от британската програма за ваксинация, показват силен защитен ефект за новороденото срещу коклюш, когато бременната майка е ваксинирана с комбинирана ваксина срещу тетанус, дифтерия и коклюш (коклюшен ацелуларен компонент; TdaP): Ефективността на ваксината е била поне 90 % през първите 3 месеца от живота (7, 8).
Ваксинацията срещу коклюш е много ефективна при бременност
Неотдавнашно ретроспективно кохортно проучване от САЩ с почти 149 000 новородени е показало сравним защитен ефект: Бустерната ваксинация TdaP по време на бременност дава на детето 91,4% защита срещу коклюшна инфекция и 69% защита през първите два месеца от живота цяла 1-ва година от живота (9). Ако жената е била ваксинирана с TdaP преди, но не и по време на бременност, защитният ефект за детето срещу коклюш през първите два месеца от живота е бил 68,6%.
„Ваксината срещу коклюш се предлага само като комбинация TdaP“, обяснява д-р. мед. Мариан Rbl-Mathieu, гинеколог в Мюнхен и член на STIKO. „TdaP преди това не беше одобрен за бременни жени в Германия, което се промени едва наскоро.“ STIKO беше сформирала работна група по въпроса дали ваксинацията с TdaP трябва да бъде препоръчана за бременни жени. Все още обаче няма прогноза за времевата рамка и резултата.
„Темата за„ ваксинирането по време на бременност “е фундаментално интересна“, каза председателят на СТИКО проф. Д-р. мед. Томас Мертенс, ръководител на Института по вирусология в Университетската болница Улм, в разговор с Deutsches Дrzteblatt. STIKO поддържа тесни контакти с комисиите за ваксинация в други страни, включително Швейцария. Но той трябва да отговори на въпроса дали препоръките за Германия трябва да бъдат направени след собствена цялостна оценка. За процедурата има стандартна процедура на STIKO (10).
Според това се оценяват не само научните доказателства за ефективността и поносимостта на ваксината, но също така и въпроси за патогена, като епидемиологията в Германия, заболеваемостта и смъртността от целевата болест, но също така и въпроси относно стратегията на ваксиниране и очакваното приемане на препоръката за ваксинация или ваксинация в медицинската професия и население.
„Ваксинациите по време на бременност обикновено се приемат по-малко от ваксинациите за деца“, обясни Мертенс. Това доказва, наред с други неща, сравнително ниското приемане на грипната ваксинация, препоръчана за бременни жени. "И разбира се, по-вероятно е да бъде приета и ваксинация, ако медицинският проблем в случай на заболяване е голям."
Майчините антитела инхибират имунния отговор на детето
В момента въпросът дали ваксинацията по време на бременност пречи на отговора на децата на основни имунизации е в момента в научната дискусия. IgG антителата например имат период на полуразпад 25–43 дни, в зависимост от антигена (цитирано от [2, 11]). Докато антителата, предадени от майката, са ефективни при детето, те могат да неутрализират ваксиналните вируси на живите ваксини, ваксиналните антигени или протеините носители на антигени и да отслабят или забавят развитието на активен имунен отговор при детето към основната имунизация. Това от своя страна може да означава, че детето е по-малко защитено от очакваното от такива заболявания след имунизация.
В настоящ обширен мета-анализ на проучванията беше изследвано колко голямо е влиянието на съществуващите майчини антитела върху нивата на имуноглобулиновите нива при деца след първоначална имунизация и допълнителни частични ваксинации (11). Налични бяха данните от 7630 бебета от 32 проучвания в 17 страни, включително Германия. В проучванията титрите на антителата срещу 21 антигена са определени преди и след първичната ваксинация на децата, а именно след 1-ва ваксинация и още 2 последващи ваксинации. Децата бяха на възраст 5–20 седмици в началото на проучванията (средно 9 седмици при определяне на базовите стойности, определяне на титъра на антителата на месечни интервали след ваксинации).
Резултатът: Както концентрацията на майчините антитела при детето, така и възрастта на детето по време на първата ваксинация повлияват нивото на имунния отговор за всички ваксини. Най-големият ефект от съществуващи майчини антитела е открит за инактивирана полиоваксина: удвояването на концентрацията на майчините антитела намалява концентрацията на антителата на детето с 20 до 28% след ваксинация, с ацелуларни коклюшни антигени намаляването е 11 до 22%, в зависимост от коклюшния антиген, за детето стойността при 13% и за тетанус при 24%.
По-късна първа ваксинация на детето противодейства на инхибиторните ефекти на майчините антитела. Забавянето на ваксинацията срещу коклюш, например с 2Ѕ до 5 седмици, повишава концентрацията на антитела при детето с 2 до 5 пъти, подобно на дифтерия и тетанус. Ефектът е най-изразен за PRP антигена на Hemophilus influenzae: всеки месец забавяне на ваксинацията, титрите на антителата на детето се увеличават със 71 процента.
Корекции на възрастта на ваксинация на детето могат да бъдат полезни
„Наблюдаваните ефекти на майчините антитела не са изумителни, те са наблюдавани и при живи ваксини като MMR ваксината“, обясни Мертенс. "Констатациите показват, че може да се наложи да се коригира възрастта на ваксинация на детето в зависимост от съдържанието на антитела в майчиния серум и да се вземат предвид произтичащите от това последици, когато се правят препоръки."
Докато ваксините срещу грип и TdaP могат да се използват рутинно по време на бременност, ваксините срещу човешки респираторен синцитиален вирус (hRSV) и срещу стрептококи от група В са в напреднало клинично развитие (12). Инфекциите с двата патогена могат да доведат до животозастрашаващи курсове при новородени.
Но дори ако изследванията по този въпрос се развият успешно, може да има проблеми при прилагането на препоръките на практика. Приемането също се влияе, например, от това колко препоръки вече има. „Една„ инфлация “на препоръките за ваксинация би била контрапродуктивна“, казва Мертенс. „Приемането на ваксинации е социален процес и STIKO също има за задача да прецени дали и как препоръката може да бъде вградена в съществуващия календар на ваксинациите.“