За мен първото намерение е лапароскопският подход и, ако е посочено, SILS лапароскопия
За да даде на пациентите си това, което искат, когато се подлагат на операция - бързо възстановяване, минимални усложнения, кратка хоспитализация и козметични резултати, д-р Богдан Барта винаги избира най-малко инвазивния хирургичен подход. За д-р Барта, първичен хирург, ръководител на отделение по обща хирургия в болница „Евроклиника“, първото хирургично намерение е лапароскопия и, ако е посочено, лапароскопия SILS. Чрез метода SILS операцията се извършва чрез един-единствен естествен отвор на тялото - „пъпният белег“, като по този начин се зачита максимално телесната цялост.
В Румъния д-р Богдан Барта е хирургът с най-голям опит в SILS лапароскопията
Голям обем операции означава опит, а опитът означава по-добри резултати за пациента. От 2012 г., когато се завърна да практикува медицина в Румъния, д-р Барта е направил в болница Евроклиника над 850 лапароскопски операции през пъпа, използвайки техниката SILS. Това е значителен брой интервенции, в сравнение с опита на други екипи в чужбина. Въпреки че предимствата са ясни, включително в сравнение с класическата лапароскопия, в Румъния има малко специалисти, които извършват тази техника. Досега повечето операции, направени по този начин, са за отстраняване на жлъчния мехур - лапароскопска холецистектомия SILS, но има и други индикации.
Вие сте първият хирург, въвел в Румъния лапароскопския подход SILS и сред малкото, които го практикуват у нас. Къде научихте тази техника и как тя се разви/разшири по-нататък, евентуално и у нас?
Не съм убеден, че съм първият, въпреки че е възможно, но определено вярвам, че имам най-голям брой извършени интервенции на SILS. Видях тази техника в Белгия, където работих 2 години и по-късно, през 2011 г., взех курс с лекаря, който изобрети специален инструмент за тази процедура, д-р Джовани Дапри, инструмент, който все още използвам, въпреки че имам адаптира и леко промени техниката. Много е интересно, че този хирург, малко след курса, който взех в Брюксел, беше поканен да изнесе лекция в това отношение на конгреса на Румънската асоциация за ендоскопска хирургия в Букурещ. Искрено вярвах, че тази техника ще се превърне в рутина в Румъния през следващите 5 години. Това не беше така.
Въпреки очевидните предимства, в Румъния методът е наложен малко и се прилага твърде малко от хирурзите. Защо?
Въпреки че за мен това е рутинна процедура, няма да твърдя, че е лесна процедура; трябва да свикнете с него, да излезете от комфорта на класическата лапароскопия, с инструментите, разположени на разстояние, и да се адаптирате към относително малко пространство, пъпната дупка, с агломерацията на инструментите и, по подразбиране, по-малко обилни движения. Аз обаче нямам обяснение защо методът не се използва по-широко в Румъния.
Колко често се прилага във Франция, Белгия - Западна Европа, където сте научили и практикували този метод? Това е правило или изключение - вероятно при жлъчна патология?
В големите европейски и американски университети, поне по отношение на билиарната патология, има много примери за хирурзи, които използват метода SILS. И там не е рутинна процедура, но така или иначе не е рядкост, както у нас. Днес няма международен конгрес по хирургия без раздел, адресиран до SILS. Има и примери за хирурзи (разбира се, говорим за референтни центрове като Страсбург), които са разширили показанията на процедурата SILS за онкологична патология на дебелото черво и бариатрия.
Как виждате бъдещето на SILS в хирургията?
Като цяло хирургията е област, която не стои неподвижна. Тя стана много зависима от високопроизводителното оборудване и как производителите, разбира се по предложение на хирурзи, идват постоянно с усъвършенствани технически предложения, аз съм твърдо убеден, че тази техника ще бъде усъвършенствана и ще има повече технически решения. SILS рано или късно ще влезе в обичайния арсенал на лапароскопски хирург.
Как се появи методът SILS (лапароскопска хирургия с единична инцизия)?
SILS или лапароскопска хирургия чрез единичен пъпен разрез се появи на фона на естествената еволюция на хирургията, която искаше да уважи колкото е възможно повече телесната цялост. Първоначално, от желанието да бъдем възможно най-малко инвазивни, бяха предложени БЕЛЕЖКИ (ендоскопска хирургия с естествен отвор), които имаха за цел да извършват различни резекции на интраабдоминалните органи без коремен разрез; инструментите бяха вкарани в трансоралния корем, както при горна храносмилателна ендоскопия, чрез разрез, направен в стомаха, или трансвагинален, през разрез във влагалището, като последната възможност е възможна само при жени, разбира се.
Тези методи не са одобрени от хирурзите, тъй като те въвеждат неприемливи рискове за пациента и изискват много сложно оборудване и трудоемка техника. На фона на този провал, но запазвайки концепцията за БЕЛЕЖКИ, се появи това предложение - SILS, лапароскопските инструменти да се въвеждат само през пъпа, тази дупка, която преди да се родим, беше истинска дупка, където преминаваше пъпната връв. Дори наричаме тази дупка „пъпният белег“ и за мен тя е идеалното място за достъп до коремната кухина.
Какви са предимствата на SILS - в сравнение със стандартната лапароскопска хирургия и евентуално класическата, отворена хирургия?
Предимствата са именно спазването на телесната цялост, доколкото е възможно; много малък разрез на пъпа ви позволява днес да извършвате операции, които в класическата версия са били направени чрез много големи разрези - да не забравяте грозен и сложен десен подребрие - с дълги хоспитализации или които, в класическата лапароскопска версия, се правят от 3 -4 или повече разрези от 5 или 10 мм.
Най-голямото предимство на тази минимално инвазивна лапароскопска интервенция, извън естетическия компонент, високо оценено и не само от младите хора, но и от активните, е свързано с изключително бързото следоперативно възстановяване. Пациентът, опериран през сутринта, се мобилизира, храни и вярва, че поне 75% от тях биха могли да бъдат изписани през същата вечер. Засега пациентите, оперирани със SILS, се изписват на 2-ия ден след операцията. Постоперативно не са необходими големи лекарства за болка или други симптоми и тъй като човек е в състояние да се мобилизира бързо следоперативно, всички функции на тялото се нормализират по-бързо след операция, която, волно или неволно, е стресираща. за тялото. Бързата социална реинтеграция на пациента също е важен актив на интервенцията, в момент, когато работата често е по-важна от здравето.
Какви интервенции се извършват по лапароскопския метод SILS?
Основната индикация е лапароскопска холецистектомия SILS - отстраняване на жлъчния мехур, както при хронични форми на камъни в жлъчката, така и при усложнени форми с остър холецистит. В болницата Евроклиника редовно лекувам и двете състояния чрез тази процедура.
Освен това извършваме апендектомия на SILS, цистектомии на яйчниците, тубарна стерилизация, интраабдоминални биопсии, резекции на следоперативни сраствания, тъй като те са интервенции, които са много подходящи за този тип подход.
И не на последно място, ние използваме SILS лапароскопия за диагностични цели, където е посочено.
От 850 лапароскопски SILS операции, какъв процент означават различните видове интервенции?
Над 95% от случаите са представени от SILS лапароскопска холецистектомия, както хронична, така и остра форма. Останалото се дава от споменатите по-горе патологии.
Обяснете техниката на SILS лапароскопската холецистектомия, от какво основно се състои?
След разрязване на кожата, строго на пъпа, подгответе пространството над мускула, направете балона (въвеждайки CO2 в коремната кухина) и поставете оптичен троакар (през който ще видя, с помощта на камера, интраабдоминален) и 2 работни инструмента които ми позволяват да направя намесата - тези 2 инструмента са конкретни инструменти, извити, а не прави, даващи възможност да се спази до известна степен принципът на триангулацията. След изрязване на жлъчния мехур, при същите технически условия и условия за безопасност, както при класическата лапароскопия, жлъчният мехур се отстранява през отвора, където камерата е била вкарана в коремната кухина и след затваряне/зашиване на тези малки мускулни дефекти, пъпната връв се възстановява, включително и нейната вдлъбнатина. собствена процедура, а по-късно успявам да "скрия" следоперативния белег на това ниво.
SILS може да се прилага и при резекция на тумор?
Теоретично да. На практика е много сложно, тъй като например за резекцията на тумор на дебелото черво, която обикновено извършвам чрез лапароскопия, са необходими поне 4-5 работни обмена, т.е. инструменти, разположени на различни места на корема; ако действахме по метода SILS, това би означавало агломерация на инструменти през един отвор. Има такива предложения от западните хирурзи за колектомии на SILS или бариатрични интервенции на SILS. Предстои да видим в бъдеще дали тези предложения могат да бъдат приложени на практика в голям мащаб.
SILS се извършва и за диагностични цели?
Да, дори в ерата на много усъвършенствани образни тестове (CT, MRI, PET-CT и др.), Все още има ситуации, в които не успяваме да достигнем до диагноза, независимо колко изследвания извършваме. Примерът е синдром на коремна болка с неуточнена етиология, където лапароскопията има много добра диагностична стойност и по-късно, разбира се, също терапевтична.
SILS реагира много добре на тази необходимост за достигане на диагноза, при която неинвазивните разследвания са неуспешни и могат да осигурят, в същото време, хирургичното решение с минимално увреждане на пациента.
Как изглежда белегът след операция SILS?
Ако няколко седмици след операцията, когато настъпи пълното излекуване, някой ще погледне корема на пациент, опериран от SILS, той няма да осъзнае, че е опериран. Белегът е практически скрит във вдлъбнатината на пъпа и обикновено не надвишава краищата му.
Как реагират пациентите след операция SILS, евентуално когато видят как се чувстват, как изглежда белегът и т.н.
Пациентите, разбира се, са възхитени от това предложение, което правят преди операцията, но са много изненадани и доволни да открият, че всичко, което им казахме в предоперативната консултация, свързано с появата на пъпката и варианта за възстановяване, наистина съответства на следоперативната еволюция.
Какви са границите на метода? Когато не може да се използва или не трябва да се подхожда?
Ограниченията на метода се дават от факта, че SILS не спазва стандартния принцип на класическата лапароскопска хирургия, а именно принципа на триангулация. Бяхме научени, че 3 или 4 троакара/инструмента, които вмъкваме в корема, за да работим отвън, като в балон, трябва да бъдат поставени според върховете на триъгълник. Теоретично през един отвор не можете да работите с 3-4 дълги класически инструмента.
Следователно процедурата не може да се използва, когато трябва да имате инструменти в много части на корема, като например при лапароскопска онкологична хирургия. При билиарна хирургия не можете да прибягвате до SILS, ако трябва да изследвате жлъчния канал, а при спешна хирургия SILS трябва да се използва само от тези, които имат специален опит в SILS.
Какви са рисковете?
Рисковете са много малки, тъй като най-лошото „нещо“, което може да се случи, е да се наложи да се въвеждат допълнителни троакари/инструменти, т.е. „да се премине“ към класическата лапароскопия. Ако преди, когато правехме класически лапароскопски операции, които не дадоха резултат, трябваше да конвертираме, да „отворим“ пациента, то днес в SILS преобразуването включва само преминаване към класическата лапароскопия, т.е. да се оперира чрез няколко мини-разреза.
Минимален недостатък, бих казал - според моя опит има изключително редки случаи, когато трябва да премина от SILS към класическа лапароскопия. Понякога е необходимо да се остави дренаж, като свидетел на това, което се случва следоперативно, и след това правя допълнителен разрез от 3-4 мм, където се поставя дренажната тръба.
Като се вземат предвид предимствата, но и ограниченията на метода SILS, ако го сравним с класическата лапароскопска хирургия и с отворената хирургия, на ниво пациент, по скала от 1 до 10, където всеки ще седне.?
Много е трудно да се отговори. Аз съм субективен. Работейки толкова години в частна среда и винаги се опитвам да бъда възможно най-малко инвазивен в моя хирургичен подход, за да предложа на нашите пациенти това, което искат - козметични резултати, бързо възстановяване, минимални усложнения, кратка хоспитализация и т.н. - Промених хирургическия си манталитет. За мен първото намерение е лапароскопският подход и, ако е възможно, лапароскопията SILS. Признавам, че това не винаги е възможно - най-добрият пример са пациентите, които идват с „ниски“ чревни запушвания, където трябва да предложите класическа операция, от самото начало.
За да отговоря на въпроса, реалността е, че не съм оперирал нито един жлъчен мехур (хроничен или остър) от 7 години, откакто се върнах в страната, освен лапароскопски. Така че не можех да се позова на отворена хирургия днес. Все още чуваме забележки от хирурзи като „беше остър холецистит, отидох направо на открито; той не би отишъл в лапароскопия ", аспект, който е немислим за мен. Знам, че има някои предварително измислени представи и много от хирурзите, които работят само в държавни болници, вярват за частната среда, че лекуват само прости случаи и че се управляват сложни случаи "само в държавата" ....
Как оценявате сега решението да се върнете да работите в Румъния? Какви са предимствата на това решение? Но недостатъците?
Не съжалявам, че се върнах да работя в Румъния. Промяната на манталитета, освен усъвършенстването на хирургическите умения, беше най-важното допълнение към опита в чужбина. С други думи, желанието да дам на хирургичния пациент най-добре представящия се метод по това време се превърна в почти обсесивна цел за мен. Успях да разработя първоначалните си проекти, може би не толкова бързо, колкото бих искал, но във всеки случай частната медицинска среда, в която работя и до днес, постоянно ме подкрепяше и ми предлагаше целия необходим технологичен комфорт.
Недостатъците, мисля, че са малко, са по-свързани с факта, че не са прави в средата на събитията, ако мога да кажа. Нека бъдем честни, точното време в операцията е дадено от западните хирурзи и въпреки че често ходя на уроци или конгреси в чужбина, 7 години след завръщането ми, усещам, че пропастта се задава. Моите пациенти обаче могат да бъдат спокойни: не съм загубил ентусиазма, с който се върнах и винаги имам проекти, по които работя, които прилагам на практика, в тяхна полза.
Интервю, проведено от Делия Будурка, Старши медицински редактор