Възможности за лечение при пациент с диабет тип 2, лошо контролиран от базалния инсулин -
обобщение
Въведение
Тази статия има за цел да обсъди различните фармакологични възможности, достъпни за практикуващия, за да подобри гликемичния контрол на пациент с Т2ДМ, вече лекуван с базален инсулин и метформин, но оставайки недостатъчно балансиран. 8,9 Предимствата и недостатъците на различните подходи бяха анализирани с оглед на конкретен клиничен случай в неотдавнашен принос. 10 Тук няма да обсъждаме възможните варианти, състоящи се от добавяне на сулфонилурея, алфа-глюкозидазен инхибитор или глитазон, алтернативи, на които обикновено не се дава приоритет, било поради липса на ефикасност или поради проблем с безопасността на употреба., 11 както е подчертано в последните американски препоръки. 6.7
Титрирайте базалния инсулин и изберете най-добрия фармакокинетичен профил
На първо място, трябва да се провери дали е извършено адекватно титруване, насочено към контрол на нивата на кръвната захар на гладно, съгласно концепцията "лечение към целта". 12 Различни схеми за титруване са валидирани, или се извършват на редовни интервали от здравния екип, или съгласно предварително установен алгоритъм за вземане на решения, който може да се прилага от самия пациент. Въпреки това, в клинични проучвания 13 и може би повече в настоящата практика, 5 основната доза инсулин, давана преди лягане, често е недостатъчна и не осигурява оптимален контрол на кръвната захар на гладно.
Различни инсулинови състави, осигуряващи основно покритие
Добавете бърз инсулинов компонент
Ако T2DM остава недостатъчно балансиран, въпреки тези мерки, насочени специално към базалния инсулин, вероятно е пациентът да е изложен на фази на постпрандиална хипергликемия, които не се контролират само от базалния инсулин. 17 Трябва да се обмисли добавянето на бързодействащ инсулин (или още по-добре, ултра-бързодействащ аналог на инсулина), който да неутрализира приема на въглехидрати заедно с хранене. Предложено е да се започне с добавяне на единичен болус бърз инсулин преди най-хипергликемичното хранене за деня (влияние на циркадния ритъм, но вариращо от един пациент на друг в зависимост от хранителните навици): Този подход се нарича „базален плюс "схема. Ако този подход се окаже недостатъчен, трябва да се добави втори или дори трети болус от бързодействащ инсулин: еволюцията след това се осъществява към така наречената "базално-болусна" схема, каквато често се практикува при пациенти. 1 диабетик.18 Предимствата и недостатъците на този терапевтичен подход, в сравнение с тези на други алтернативи, описани по-долу, са обобщени в таблици 2 и 3, съответно.
Ползи от интензифициращата терапия
Недостатъци на терапевтичната интензификация
Друг подход е да се замени базалният инсулин с две инжекции предварително смесен инсулин (обикновено 25-50% бързодействащ инсулин), обикновено преди сутрешно и вечерно хранене. Това решение обаче има недостатъка, че е по-малко гъвкав от базалния плюс или базално-болусния режим при фина настройка на дозите бавен и бързодействащ инсулин според профила на кръвната захар на пациента. 2,3 В допълнение, това е свързано с повишен риск от хипогликемия и наддаване на тегло. Сравнителният анализ на двата инсулинови режима обаче дава различни резултати според публикуваните проучвания и в крайна сметка двата подхода изглеждат приблизително еквивалентни. 19,20 Интересно е също така да се отбележи, че режимът на базален плюс/болус е бил предпочитан в документа за позиции ADA/EASD от 2015 г. 3, докато инсулиновият режим, използващ предварително смесени инсулини, е поставен на еквивалентна основа в алгоритъма, предложен в „Стандартите за медицинска помощ при диабет” на ADA през 2017 г. 7 Следователно изборът може да бъде направен според профила и предпочитанията на пациента.