Възможности за лечение на жени с рак на гърдата с метастази в мозъка

Мозъчните метастази (вторични мозъчни тумори) са отрицателен прогностичен фактор за еволюцията на рака на гърдата и стандартните възможности за лечение обикновено показват ниски нива на отговор с минимални шансове за оцеляване.

Честотата на мозъчните метастази се увеличава, парадоксално, поради терапевтичните придобивания, които са довели до повишена преживяемост при това заболяване. Целевата анти-HER терапия, макар и ограничена в тази област в сравнение с други области, постигна значителен напредък през последните години.

Мозъчни метастатични тумори възникват поради тумор на гърдата

Известно е, че неоплазията на гърдата е на второ място по честота на мозъчни метастази, след рак на белия дроб. Известно е също, че лечението на мозъчни метастази е трудно поради проникването на различни молекули през кръвно-мозъчната бариера.

Рискът от развитие на метастази в мозъка при рак на гърдата варира в зависимост от неговия подтип. „Класическите“ тумори на гърдата, независимо дали говорим за тумори с положителни хормонални рецептори и отрицателен HER ген, или говорим за HER 2 положителни тумори, имат значително повишен риск от развитие на метастази в мозъка, съответно между 25 и 27% 11 20%. Luminal-A туморите имат най-ниския потенциален риск от метастази (0,7%) в сравнение с Luminal-B туморите, които имат риск от приблизително 12%.

Около 25% от HER 2-позитивните пациенти с рак на гърдата ще развият мозъчни метастази, казват учените. В допълнение, HER 2-позитивните пациенти с мозъчни метастази са по-склонни да оцелеят в сравнение с други мозъчни метастатични ракови заболявания на мозъка поради анти-HER терапии, използвани при мозъчни метастази.

Класификация на анти-HER терапиите

Терапиите против HER могат да бъдат класифицирани в три подкатегории:

моноклонални антитела (трастузумаб или пертузумаб);
нискомолекулни инхибитори на тирозин киназа (напр. Lapatinib и Neratinib);
моноклонално конюгирано антитяло - цитотоксично средство като Trastuzumab emtasine (TDM1).

Трастузумаб е първото рекомбинантно моноклонално антитяло с пряко действие срещу онкопротеините HER 2. Подобно на повечето моноклонални антитела, молекулното тегло е твърде високо, за да проникне през кръвно-мозъчната бариера, което прави мозъка „убежище“ за туморните клетки, които се прикрепят към това ниво.

Мозъкът остава основното място на отдалечен рецидив за HER 2-позитивен рак на гърдата, особено при пациенти, лекувани с трастузумаб. Точният механизъм на метастази все още е неясен, но може да бъде свързан със значително по-висока преживяемост при специфично лекувани HER 2 положителни пациенти, спекулирайки със значително по-дългото време за оцеляване, в което могат да се развият мозъчни метастази.

По отношение на Пертузумаб, въпреки че той също не е в състояние да преодолее кръвно-мозъчната бариера, двойната HER 2 блокада изглежда забавя риска от мозъчни метастази, а терапевтичният стандарт за HER 2-позитивни пациенти, които не са лекувани с адювантна терапия по време на диагнозата, е комбинацията от две анти-HER агенти с химиотерапевтичен клас от таксан.

Ролята на инхибиторите на тирозин киназата в мозъчните метастази се е увеличила значително с наблюдението на повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера за този тип продукти. При тези условия Lapatinib, двоен инхибитор на тирозин киназа на HER 2 и HER 1 рецепторите в комбинация с перорален химиотерапевтик (капецитабин) е стандартът за лечение на прогресията на мозъчните метастази след Trastuzumab или TDM-1 и той е неефективен.

За TDM1 (комбинация от трастузумаб и цитотоксичен агент-DM1), общата преживяемост е значително по-висока в сравнение с лапатиниб в комбинация с капецитабин за пациенти с метастази в мозъка (26 срещу 13 месеца).

Възможностите за лечение зависят от характеристиките на всеки пациент

Тройно отрицателните тумори на гърдата остават трудно за лечение и имат лоша прогноза. Основното терапевтично средство остава химиотерапията, с известен отговор на химиотерапията на мозъчни метастази (платинови соли, капецитабин, антрациклини и др.).

Що се отнася до BRCA мутациите, изглежда, че BRCA1 генните мутации увеличават риска от метастази в мозъка. Приблизително 5% от пациентите с рак на гърдата имат мутация на зародишна линия BRCA и инхибитори на PARP (PolyADPribose-polymerase) като Olaparib, Talazoparib и др. са терапевтични възможности, които намаляват риска от мозъчни метастази при BRCA-положителни тумори на гърдата.

При рецептор-положителните тумори честотата на мозъчните метастази е значително по-ниска и терапевтичният отговор на метастази в мозъка може да бъде значително по-висок при прилагане на хормонални терапевтични линии, но също така и на различни химиотерапевтични средства.

Локалните терапии, независимо дали говорим за операция или лъчетерапия (стереотаксично облъчване -SRS или глобално облъчване-WBRT) са терапевтичният стандарт за вътречерепни метастази на всички подвидове рак на гърдата. Изборът на вида на локалната терапия обаче зависи от мозъчното разширение на заболяването, но също така и от характеристиките на всеки пациент.