ВЪЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ НА АРТРОЗНАТА ТЕРАПИЯ НА ГОЛЕМИ СЪЕДИНЕНИЯ - arznei telegram
Всеки човек развива дегенеративни промени в ставите? стига да достигне достатъчно напреднала възраст. Артрозата на коляното (гонартроза) и тазобедрените стави (коксартрози) са от най-голямо значение. Рентгенологични промени се откриват при 70% от тези над 65-годишна възраст, но са свързани само със симптоми при около 30%. Женският секс, затлъстяването и местните фактори (напр. Предишни ставни инфекции или наранявания, дисплазии, неправилно натоварване) предразполагат към дегенеративни увреждания.
Днес остеоартритът се разглежда като динамично съжителство на разрушаване и възстановяване на хрущяла. Първоначалното увреждане е последвано от репаративни процеси с нов синтез на основното вещество. Ако репаративните процеси са недостатъчни, остеоартритът прогресира. Изпъкналости на ръба (остеофити) се образуват на ставите като реакция на съседната костна тъкан, особено на хронично натоварване и претоварване.
Движението и болката, зависима от натоварването, както и ограничаването на ставната функция са клинично на преден план. Забелязват се крепитации, деформирани и нестабилни стави и слабост в съседни мускулни групи. Придружаващ възпаление компонент трябва да се има предвид само в случай на значително подуване на меките тъкани, прегряване и излив.1-3
НЕМЕДИЦИНСКИ МЕРКИ: Основният фокус е върху облекчаването на болката и функционалното подобрение. Би било желателно да се спре развитието на болестта. Трябва да се облекчат ставите и да се избягва неправилен стрес. Намаляването на теглото е препоръчително за хора с наднормено тегло. Бастуните облекчават тазобедрената става с до 60%. Ортопедичните обувки или стелки могат да подобрят биомеханиката на ставите. Тяхната ефективност не е адекватно проверена от клинични проучвания. Физическа активност и обучение напр. на квадрицепсите под физиотерапевтично ръководство предотвратяват мускулната атрофия и допринасят за облекчаване на болката и функционално подобрение.2-4 При патело-бедрените форми на остеоартрит на коляното медиалното изместване на пателата с гипсова превръзка облекчава болката (a-t 4 [1994], 36).5
Ако функцията на ставите е силно ограничена или унищожена и болезнените състояния не могат да бъдат контролирани от аналгетици и противовъзпалителни лекарства, възможна е подмяна на ставите. Дори след десет години могат да се очакват добри функционални резултати при над 90% от пациентите. Въпреки това, артритна става трябва да бъде заменена възможно най-късно.6-то
МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЯ: Многобройни клинични проучвания доказват ефективността на нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) за симптоматично лечение на артрит (облекчаване на болката, подобряване на функцията). Съответните разлики в ефекта, специфични за дозата или веществото, не могат да бъдат идентифицирани.7-ми Тъй като НСПВС имат аналгетичен ефект в дози, които са недостатъчни за намаляване на възпалението, противовъзпалителните ефекти може да не са необходими при остеоартрит.
АНАЛГЕТИКА И АНТИРХЕВМАТИКА ЗА СРАВНЕНИЕ: В две сравнителни проучвания върху общо 360 пациенти с остеоартрит на коляното Ибупрофен (BRUFEN и други) във висока (три пъти 800 mg) или по-ниска, предимно аналгетична дневна доза (три пъти 400 mg) или 750 mg дневно Напроксен (PROXEN et al.) След четири и шест седмици само болката в покой е по-евтина от 4 g или 2,6 g Парацетамол/ Ден (BENURON и други). По отношение на болката при натоварване, безболезненото разстояние на ходене и цялостната оценка, аналгетичните резултати са също толкова добри, колкото и противовъзпалителните лекарства.8.9 Рентгенологичните промени напредват в рамките на две години с напроксен, както и с парацетамол. Прекъсванията, които бяха еднакво чести и в двете проучвания, бяха оправдани предимно в групата на парацетамол с недостатъчна ефективност, по-скоро с напроксен със стомашно-чревна непоносимост.9 Пациентите с болезнено подуване на ставите по смисъла на "активиран остеоартрит" реагират на парацетамол или ниски дози ибупрофен, както и на противовъзпалителната доза ибупрофен.10 Въпреки това, НСПВС изглеждат по-евтини при изливи в колянната става.11.
Дори пациенти, които в продължение на много години са били лекувани с противовъзпалителни лекарства, се разбират добре с чисти болкоуспокояващи. От 38 потребители на НСПВС с остеоартрит на големи стави, 22 могат да преминат към аналгетик. След един месец шестима вече не се нуждаят редовно от болкоуспокояващото, а други четирима пациенти намаляват дозата на НСПВС.12 За да се определи най-благоприятното лекарство за индивида, австралийските ревматолози препоръчват така наречените n-of-1 проучвания с двойно-сляпа последователна терапия на отделни пациенти. С документирането на болка, скованост на ставите и стомашно-чревни или централни нервни оплаквания в дневника, противовъзпалително лекарство или чист аналгетик се приема в произволен ред за две седмици. В експеримент с n-of-1 проучвания седем от 16 участници, които преди това са приемали НСПВС, са преминали към парацетамол (a-t 12 [1994], 118).13
Комбинациите със слабо ефективен опиоид са по-ефективни от самостоятелния парацетамол, но се понасят по-слабо. Трябва да се извърши сравнение на високи дози кодеин (дневно 180 mg; CODI OPT и др.) В допълнение към парацетамол (3 g/ден; фиксирана комбинация, напр. TALVOSILEN FORTE) само с неопиоиден аналгетик при 158 пациенти с остеоартрит на коляното поради чести нарушения като гадене, замаяност, повръщане, Запекът при двойното лечение може да бъде спрян преждевременно.14-ти Комбинациите на парацетамол с кодеин или декстропропоксифен (DEVELIN) действат еднакво добре при 141 души с кокс или гонартроза, но също така се понасят слабо при отпадане на всяка секунда или трета.15-ти
СЪВМЕСТИМОСТ: При два обширни прегледа на случая, усложненията на язвата са три до четири пъти по-чести при НСПВС, отколкото при неползващите. Особено изложени са на риск пациенти в напреднала възраст с анамнеза за пептична язва и тези, които също приемат кортикостероиди или антикоагуланти (a-t 9 [1994], 89). Комбинацията от няколко НСПВС удвоява риска отново. Усложненията на язвата също се появяват три пъти по-често при високи дневни дози, отколкото при ниски. Средства с кратък полуживот като диклофенак (VOLTAREN и др.), Ацетилсалицилова киселина (ASPIRIN и др.) И ибупрофен се представят по-добре. Дългодействащи вещества като азапропазон (TOLYPRIN) и пироксикам (FELDEN et al.) Означават значително по-висок риск от язви в сравнение с всички други НСПВС (a-t 5 [1994], 45; срв. A-t 10 [1994], 94).16.17
Парацетамолът може да увреди черния дроб. Ако се спазва стриктно максимална дневна доза от 4 g, рискът е нисък. Хроничните чернодробни заболявания, алкохолът и гладуването увеличават риска.18.19 Дългосрочната употреба (над 365 единични дози годишно, над 1000 единични дози общо) удвоява риска от хронична бъбречна недостатъчност (вж. A-t 11 [1993], 128). За ацетилсалицилова киселина такъв риск не може да бъде идентифициран дори при по-високи дози.20.21
ВЪТРЕЧНОСТНИ ИНЖЕКЦИИ: Инжекциите в артритна става вероятно ще облекчат болката просто чрез въвеждане на течност между ставните повърхности.28 Ясни плацебо ефекти могат да се очакват от 30% до 80%.2 Смята се, че вътреставното напояване има благоприятен ефект върху оплакванията, като отмива ожулените хрущялни частици (отломки).22-ри
Честотата на възпалителните реакции след ставни инжекции е дадена от един до десет процента, в отделни проучвания с 26%.23.24 Дори обикновените инжекции с физиологичен разтвор могат да причинят възпаление. След около всяка 10 000-та инжекция може да се очаква сериозна бактериална инфекция, която може да унищожи ставата. Следователно винаги трябва да се спазват най-строгите асептични предпазни мерки.
Инжектира се вътреставно за ефективност Кортикостероиди няма достатъчно доказателства от контролирани проучвания за остри възпалителни реакции в контекста на остеоартрит.25-ти В някои проучвания триамцинолон (VOLON A et al.) Има по-добро краткосрочно облекчаване на болката, отколкото фиктивно лекарство.23.26.27 Британски автори, от друга страна, помагат на пациентите с коксартроза много по-добре чрез инжектиране на готварска сол, отколкото с кортикостероиди или инжекции с местна упойка.28
Супероксиддисмутазата Орготеин (PEROXINORM) също е изтеглен от немския пазар през 1994 г., след като говеждият ензим е причинил сериозна непоносимост към анафилактичен шок (a-t 2 [1994], 23). Интраартикуларното приложение на Хиалуронова киселина (HYALART). Това силно вискозно вещество, което се получава от петли и също се среща в синовиалната течност, идва от ветеринарната медицина. Наличните до момента данни от клинични проучвания не могат достатъчно достоверно да покажат определена терапевтична ефективност при остеоартрит (a-t 5 [1993], 45).2-4.29
След претегляне на ползите и рисковете, ние считаме, че вътреставното лечение на остеоартрит е неразумно. Абсцесът и емпиемът след интрамускулно или интраартикуларно инжектиране са сред най-честите грешки при лечението, които заемат медицински арбитражни съвети.
"РЕВМАЕКСТЕРНА": Само втриването в лекарства причинява плацебо ефект при 40% до 60%. Много препарати за локално приложение съдържат компоненти, които произвеждат охлаждащ (напр. Ментол) или затоплящ ефект (напр. Естер на никотинова киселина), които могат да помогнат за облекчаване на болката.37
Двойно слепи, плацебо контролирани проучвания с локално приложение НСПВС за индикация коксартроза липсват. Пироксикам гел облекчава симптомите при всеки втори пациент с остеоартрит на коляното и плацебо при всеки трети пациент.30-ти Пластирите с диклофенак върху коляното са по-ефективни срещу болката, отколкото пластирите без активни съставки.31 Въпреки това, 85% от локално приложения диклофенак достига мястото на действие чрез кръвния поток с почти идентични концентрации в синовиалната течност на третираното и нелекувано коляно.32 В отделни случаи се очакват системни разрушителни ефекти като стомашно-чревна язва (a-t 8 [1993], 83) или бъбречно увреждане (a-t 2 [1994], 22), причинени от НСПВС. Няма значими сравнителни проучвания на локални ревматични лекарства с аналгетици или НСПВС per os за лечение на остеоартрит на коляното.33
Намерете нарастващ интерес Теми за капсаицин (в CAPSAMOL et al.; срв. a-t 9 [1992], 88). Лютото вещество на лют червен пипер води до обедняване на медиатора на болката и възпалението "вещество Р" в нервните окончания. При по-малки плацебо-контролирани проучвания при пациенти с остеоартрит на коляното болката се подобрява, но функцията на ставите не.34,35 Предстоят сравнения с перорални аналгетици и противовъзпалителни лекарства.4.36
Докато терапевтичната стойност на външните средства за остеоартрит не бъде изяснена, цената служи като основен критерий за подбор, при условие че външното лечение изглежда препоръчително.37
Влияние върху хода на заболяването: Така наречените хондропротективни агенти като глюкозамин гликан полисулфат и глюкозамин гликан пептиден комплекс увеличават хрущялния оборот in vitro и при опити с животни. Защитата на хрущяла не може да бъде доказана в контролирани клинични проучвания.4,29,36,38 Препаратите, някои синтетични, а някои от тъканни екстракти (ARTEPARON, ARUMALON), междувременно са изтеглени от пазара поради сериозни разрушителни ефекти (a-t 6 [1992], 59; срв., 26-ти). За Хиалуронова киселина хондропротективният ефект също не е достатъчно документиран.36,39 Същото важи и за Оксацепрол (AHP 200; a-t 11 [1988], 101), Глюкозамин сулфат (DONA 200-S et al.; A-t 1 [1986], 3) или Ademetionine (ГУМБАРАЛ; срв. A-t 1 [1987], 4).
Забавяне при опити с животни и in vitro нестероидни противовъзпалителни лекарства разграждането на хрущяла, но също така инхибира синтеза на протеогликани, основни компоненти на хрущялната матрица.39-41 За отделни вещества (диклофенак, пироксикам, тиапрофенова киселина [SURGAM et al.]) Рекламата претендира за предимства за хрущяла или синовиалната течност. Няма клинични доказателства, че остеоартритът е по-благоприятен при НСПВС.39-42 Напротив: отдавна се опасяваме, че хроничното поглъщане може да ускори прогресията на унищожаването на ставите. Индометацин (AMUNO et al.) Беше особено подозиран.43 Вредните влияния върху хрущялния метаболизъм и пренапрежението на артритни стави чрез елиминиране на медиирани от болката защитни рефлекси се обсъждат като причина.4-ти Съществуването на "НСПВС артропатия" е противоречиво, но клиничните проучвания не са го опровергали еднозначно.4,29,40-42
Дали дългосрочна употреба чисти аналгетици влияе върху хода на остеоартроза, остава да се изясни. Не са известни вредни ефекти. Интраартикуларно приложена ниска доза Стероиди намаляване на хрущялните лезии и реактивно образуване на остеофити при опити с животни. По-високите концентрации обаче инхибират синтеза на протеогликан и колаген и увреждат ставата. Клинично влиянието на вътреставните стероиди върху хода на остеоартрит не е изследвано адекватно. Съобщава се за артропатии след многократни инжекции с хидрокортизон (HYDROCORTISON HOECHST и други).29.41
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ако (неправилен) стрес върху коленните и тазобедрените стави може да се намали чрез отслабване и използване на ортопедични помощни средства, тогава първото препятствие за профилактика и лечение на остеоартрит е преодоляно. Болката трябва да се лекува предимно с аналгетици като парацетамол (BENURON и др.), Ако ефектът е недостатъчен с краткодействащи нестероидни противовъзпалителни лекарства в по-ниски дози от обичайните за терапия на ревматизъм. Рядко има основателна причина за инжектиране на стероиди интраартикуларно. Популярността на локалните антиревматоидни лекарства вероятно ще се основава до голяма степен на плацебо и неспецифични ефекти. Хондропротективните ефекти биха били желателни, но не са гарантирани за нито един клас вещества.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.