Въвеждане на нова периоперативна процедура във висцералната хирургия (бърза хирургия)
Рурски университет Бохум PD д-р мед. Helfried Waleczek Място на работа: Академична болница за обучение в Евангелска болница Хатинген на Рурския университет Бохумска хирургична клиника Въвеждане на нова периоперативна процедура във висцералната хирургия (бърза хирургия) Преглед на 101 последователни пациенти Инаугурационна дисертация за получаване на докторска степен по медицина от висш медицински факултет в Рур -Университетът в Бохум, представен от Юрген Улрих от Pawlodar 2006
2 декан: професор д-р мед. G. Muhr Лектор: Privatdozent Dr. мед. H. Waleczek Съ-рефер: Privatdozenz Dr. мед. Schäffer ден на устния изпит: 23.01.2007
Тази работа е посветена на съпругата ми Моника и дъщеря Лара. Благодаря ви за търпението. 3
4 Съдържание Съдържание 4 Списък на съкращенията 6 1. Въведение и въпрос 7 1.1 Настоящи стандартни процедури за подготовка, лечение и следоперативна рехабилитация при висцерална хирургия 7 1.2 Нарушения на хомеостазата в резултат на хирургическа процедура 10 1.3 Недохранване като периоперативен рисков фактор 13 1.4 Предоперативно откриване на пациенти с недохранване 14 1.5 Развитие на периоперативната Лечение през последните години 15 1.6 Влияние на следоперативната аналгезия 19 1.7 Изследователски въпрос 20 2. Материал и методология на данните 20 2.1 Популация от пациенти 20 2.2 Методология 21 2.3 Събиране на данни и източници на данни 24 3. Резултати 24 3.1 Преглед 24 3.2 Влияние и рискови фактори 25 3.2.1 Хранителен статус 25 3.2.2 Разпределение на възраст и пол 26 3.2.3 Недохранване и промени в хранителните навици 27 3.2.4 Класификация на Американското общество на анестезиолозите (ASA) 27 3.2.5 Съпътстващи заболявания и рискови фактори 28 3.3 Диагнози и терапевтични методи 29 3.3.1 Диагнози 29 3.3.2 Терапия 31 3.4 Процедури за анестезия и следоперативна аналгезия 31 3.4.1 Процедури за анестезия 31 3.4.2 Епидурална аналгезия 31 3.4.3 Контролирана от пациента интравенозна аналгезия 32 3.5 Следоперативна диета и мобилизация на пациенти 32
5 3.5.1 Курс на следоперативната диета 32 3.5.2 Следоперативна стомашно-чревна атония 33 3.5.3 Следоперативна мобилизация 33 3.6 Следоперативни усложнения 33 3.6.1 Общи следоперативни усложнения 33 3.6.1.1 Белодробна декомпенсация със задължителна вентилация за повече от 8 часа 33 3.6.1.2 Пневмония 33 3.6.1.3 Сърдечно-съдови усложнения 34 3.6.1.4 Апоплекс 34 3.6.1.5 Органна/полиорганна недостатъчност 34 3.6.1.6 Стресова язва със стомашно кървене 34 3.6.1.7 Тромбоемболични усложнения 34 3.6.2 Специфични хирургични усложнения 34 3.6.2.1 Нарушения на зарастване на рани, хематоми, нуждаещи се от ремонт 34 3.6. 2.2 Ярко изразена стомашно-чревна атония (повече от 10 дни) 34 3.6.2.3 Изтичане на анастомоза 34 3.6.2.4 Пълна дехисценция на коремната стена (космен корем) 34 3.6.2.5 Перфорация на пикочния мехур 34 3.6.2.6 Развитие на ентерални фистули 34 3.6.3 Леталност 34 3.6.4 Възобновяване поради Усложнения 35 3.6.5 Записване и оценка на случаи Усложнения 35 3.7 Продължителност на болничния престой 37 3.8 Удобство на пациента 3 7 4. Дискусия 38 4.1 Цели на съвременната висцерална хирургия 38 4.2 Нашите собствени резултати в сравнение с резултатите от литературата 38 4.3 Нови и специални 40 4.4 Проблеми и решения 41 5. Резюме 42 6. Литература 44 7. Приложение 55 8. Благодарности 73 9. CV 74
6 Списък на съкращенията ACVB: ASA: AVK: BDA: BMI: COPD: DGAI: DGE: DGEM: ERAS: GEBD: KHK: NSAR: PCEA: PCIA: PDK: PPI: TSH: Аортокоронарна вена байпас Американско дружество на анестезиолозите Професионална асоциация на германските артериални оклузивни заболявания Индекс на телесна маса Хронична обструктивна белодробна болест Немско дружество по анестезиология и интензивна медицина Немско дружество по хранене Немско дружество по хранителна медицина Подобрено възстановяване след операция Гастроентерална основна диета Коронарна болест на сърцето Нестероидни противовъзпалителни лекарства Пациент Контролиран Епидурална аналгезия Пациент Контролиран интравенозен кардиостимулатор Интравенозен интравенозен кардиостимулатор Ингулиращ интравенозен кардиостимулатор Интравенозен кардиостимулатор Ингулиращ интравенозен кардиостимулатор Интравенозен кардиостимулатор Интравенозен кардиостимулатор Ингулиращ интравенозен кардиостимулатор
24 пълноценно парентерално хранене, медикаментозно лечение (напр. Метоклопрамид). 2.3 Събиране на данни и източник на данни Данните са записани в перспектива, като се използват формуляри за прием, досиета на пациенти, доклади за операциите и анестезиологични протоколи и се представят и оценяват описателно под формата на таблици и диаграми. 3. Резултати 3.1 Общ преглед Между 1 януари 2004 г. и 1 януари 2005 г. последователно са включени 101 пациенти в нашата клиника, претърпели планова операция с резекции на стомашно-чревния тракт. Подборът на популацията от пациенти се извършва изключително според критериите за изключване. Колективът от пациенти се състои от 57 жени (56,4%) и 44 мъже (43,5%) пациенти. Средната възраст е била 66,9 години (минимум 31 години, максимум 91 години) (табл. 5, фиг. 2). Таблица 5: Разпределение на възраст и пол на колектива на пациентите 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Общ брой жени 2 1 6 25 19 4 57 (56,4%) мъже 4 5 3 12 14 6 44 (43,5%)
25 Номер 25 20 15 10 5 Мъже Жени 0 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 годишна възраст Фигура 2: Разпределение на възрастта и пола на пациентския колектив Както може да се види на Фигура 2, имаше ясна такава Увеличение на случаите на заболяване от 61-годишна възраст. Максималната възраст е между 70 и 80 години. Честотата на заболяването по отношение на възрастта варира по отношение на пола. През третото и четвъртото десетилетие болестите стават по-чести при мъжете. След петдесетгодишна възраст преобладава делът на жените. От осемдесетгодишна възраст мъжете отново доминират. 3.2 Влияние и рискови фактори 3.2.1 Хранителен статус ИТМ се изчислява въз основа на определената или измерена височина и тегло и се разпределя както следва: Фигура 3.
26 Номер 25 20 15 10 5 0 18-20 21-25 26-30> 30 Индекс на телесна маса Мъже Жени Фигура 3: Разпределение на ИТМ в целия колектив Според това 39% от всички пациенти са имали ИТМ от 26 до 30 и съответно са били наднормено тегло. 14% от пациентите са имали ИТМ над 30 и биха могли да бъдат класифицирани според дефиницията на СЗО за степента на затлъстяване от I до II (стадиране съгласно СЗО, приложение). Средният ИТМ е 26,0 (минимум 17, максимум 39). 3.2.2 Разпределение на възрастта и пола на хранителния статус 21 пациенти (20,7%) са били с наднормено тегло и 9 (8,9%) са имали степен на затлъстяване от степен I до II. Подгрупа или кахексия не са се появили в групата на жените (BMI постановка, приложение) . При мъжете 18 пациенти (17,8%) са с наднормено тегло и 5 пациенти (4,9%) имат затлъстяване от степен I до II.3 пациенти са имали ИТМ под 18 и следователно са с поднормено тегло. Критично поднормено тегло с ИТМ под 16 не е установено при мъжката популация. Съотношението на хранителния статус към възрастта и пола е показано в таблици 6 и 7. Таблица 6: Разпределение на ИТМ по възраст при пациенти от женски пол ИТМ/възраст 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 18 до 20 1 21-25 1 3 10 10 1 26-30 1 10 6 4> 30 1 4 3 1
27 Таблица 7: Разпределение на ИТМ по възраст при мъжете ИТМ/възраст 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 30 2 3 3.2.3 Недохранване и промяна в хранителните навици При 14 пациенти установи нежелана загуба на тегло през последните три месеца. 9 пациенти са показали признаци на недохранване под формата на недохранване или липса на протеини, 4 от тях са получили допълнително парентерално хранене предоперативно. При всички пациенти с недохранване е извършено следоперативно заместване на липсващите хранителни вещества като витамини, минерали и микроелементи, ако е необходимо IV. 3.2.4 Класификация на ASA Най-големите групи са пациентите с ASA 2 (пациенти с леко общо заболяване) и пациентите с ASA 3 (пациенти с тежко общо заболяване и нарушена работоспособност). Таблица 8 и фигура 4 показват разпределението на Класификация на ASA в колектива на пациентите. 30 25 20 15 10 5 0 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 мъже жени Фигура 4: Разпределение на класификацията ASA в общия колектив
28 Таблица 8: Разпределение на класификацията ASA ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Жени 3 26 28 1 0 Мъже 1 10 29 3 0 Общо 4 (3,9%) 36 (35,6%) 57 (56, 4%) 4 (3,9%) 0 60,3% (61) от всички регистрирани пациенти следователно са били най-малко ASA 3 и следователно са имали поне едно сериозно общо заболяване с увреждане на работата. Делът на ASA 3 и 4 при мъжете е малко по-висок, отколкото при жените. 3.2.5 Съпътстващи заболявания и рискови фактори При регистриране на съпътстващите заболявания и рискови фактори са установени следните честоти: Артериална хипертония 36 Сърдечни аритмии 19 ИБС, състояние след. ACVB, Z.n. Миокарден инфаркт 19 Захарен диабет 14 Анемия 13 Варикоза 13 Дерайлирани стойности на електролита или щитовидната жлеза 13 Астма, ХОББ, емфизем 12 Статус пост. коремни хирургични интервенции 11 AVK 9 Бъбречна недостатъчност 8 Z.n. Апоплекс 7 улцерозен колит, болест на Crohn 6 Z.n. неоадювантна радиохимиотерапия 5 аневризма на коремната аорта 4 пангастрит, улцера вентрикули и дуодени 2 сърдечно-белодробни заболявания и метаболизъм са най-честите-
29 и електролитни дисбаланси. Предишни коремни операции, както и радио и химиотерапия бяха записани като специални рискови фактори по отношение на предстоящата операция. 3.3 Диагностика и терапевтични процедури 3.3.1 Диагнози Диагнозите са записани въз основа на оперативните доклади и резултатите от хистологичното изследване. Фигура 5 дава преглед на диагнозите в пациентския колектив. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Езофагеална Ca 11 2 Стомашна Ca Тънки черва акр. 37 20 12 8 6 7 Дебелото черво Ca. Ректум Ca. Дебело черво и сигмоиден карцином 37 Ректален карцином 12
30 Дивертикулит 20 Аденом на дебелото черво 6 Възстановяване на континенция 7 Според това 53% от хирургичните интервенции се отнасят до резекции на злокачествени тумори, 37% до доброкачествени тумори или заболявания и 10% до други операции, като напр. Възстановяване на континенция (фиг. 6). 10% 53% 37% Доброкачествени тумори и дивертикулит Злокачествени тумори Други ОП Фигура 6: Разпределение на диагнозите спрямо тежестта Таблица 9: Делът на злокачествените и доброкачествени заболявания Злокачествени тумори Доброкачествени тумори и други ОП, общо Жени 31 (30,6%) 26 (25,7%) 57 мъже 29 (28,7%) 17 (16,8%) 46 общо 60 43 103 При двама пациенти едновременно са диагностицирани и оперирани синхронни карциноми, в резултат на което са извършени общо 103 операции. Жените са имали по-голям дял от операции при доброкачествени заболявания. Въглехидратният разтвор е приел предоперативно 75 от 101 пациенти (74,2%). При 26 пациенти, поради нарушение на стомашно-чревния проход, се наблюдава по-продължителна абстиненция на течности.
31 3.3.2 Терапия Размерите на техниките за резекция и анастомоза са стандартизирани във висцералната хирургия и са извършени в съответствие с указанията, в зависимост от местоположението и тежестта на заболяването. Следните интервенции (n = 103) бяха извършени като част от проучването: Дистална езофагектомия, транхиатална 2 Субтотална стомашна резекция/гастректомия 11 Резекция на тънките черва 8 Конвенционална хемиколектомия 42 сигмоидна резекция 21 (от които 16 лапароскопски и 5 отворени) Ректална резекция 12 Възстановяване на континенция 7 67,3%) е поставен интраабдоминален дренаж (Robinson drenage, 24Ch.), При 33 пациенти не е имало дренаж на коремната кухина (само лапароскопски резекции на сигма и възстановяване на континента). 3.4 Форма на анестезия и следоперативна аналгезия 3.4.1 Метод на анестезия Всички операции са извършени под обща анестезия. 3.4.2 Епидурална анестезия За интра- и следоперативна аналгезия се поставя торакален епидурален катетър (PDK), когато е възможно. Гръдният перидурален катетър е поставен след изключване на рисковите фактори и пациентът е информиран и съгласен, обикновено в предоперативния ден. Перидуралният катетър е даден на 51
33 3.5.2 Следоперативен стомашно-чревен атония 5.9% от пациентите развиват изразена стомашно-чревна атония без перисталтика и резистентно към терапия повръщане в продължение на 7-10 дни. 60 54 Брой пациенти 50 40 30 20 10 41 6 0 Натрупване на диета направо Натрупването на диета забавя атонията на червата Фигура 7: Курс на натрупване на следоперативна диета 3.5.3 Следоперативна мобилизация Прилагането на следоперативна мобилизация започва в деня на операцията, когато е възможно. Целта беше да се осигурят активиращи грижи от персонала и физиотерапевтите с цел постигане на независимост и ранна мобилизация. Пациентът трябва да може да прекара 1 до 2 часа извън леглото. 3.6 Усложнения Постоперативните усложнения бяха разделени на общи и специфични хирургични усложнения. 3.6.1 Общи усложнения Общите усложнения настъпиха при 24 пациенти (23,7%) и бяха разпределени както следва: - Инфекция на пикочните пътища 6 - Органна/полиорганна недостатъчност 5 - Пневмония 5