Вторичната лимфедемна диагностика и терапия остават незадоволителни
Лулай, Герд Р.
Голям брой нерегистрирани случаи на лимфологично болни хора все още е ежедневие.
Лимфедемът все още се възприема недостатъчно. Като цяло има голям брой нерегистрирани случаи на засегнати хора. Като част от проучването на вените в Бон през 2003 г., честотата на лимфедем при 1,5% от изследваните лица е определена като вторична диагноза, така да се каже. Екстраполирано, това би засегнало население от 1,8 милиона души в Германия.
Към днешна дата болестта и нейните последици са подценени. Последващите разходи често са много високи и могат да доведат до увреждане на по-късните етапи. По-долу е даден преглед на лимфедема на обекта.
За разлика от първичния, вторичният лимфедем се появява в резултат на други заболявания. Те се появяват много по-често от първичния лимфедем, който се счита за присъщ. Кутията дава преглед на генезиса на лимфедем.
Вторичният лимфедем играе важна роля по-специално в онкологията. Те все още се появяват по-често при рак на гърдата и след туморни операции на долната част на корема, например рак на яйчниците и простатата и други туморни операции в малкия таз. Решаващият фактор тук са отстранените лимфни възли, които определят степента на вторичния лимфедем, който може да възникне дори след много години (1).
Класиката е лимфедемът след терапия на рак на гърдата, който все още се среща при до една трета от пациентите. След радикална простатектомия във връзка с дисекция на ингвинални лимфни възли и облъчване на слабините, висок процент (66%) развива вторичен лимфедем на крака (2). По принцип степента на нуждата зависи от туморния стадий, радикалността и броя на отстранените лимфни възли. Ниската възраст на пациента и високото телесно тегло също се считат за рискови фактори (3).
В различни проучвания Studiendemas са открити в до 44% след мастектомия с дисекция на аксиларни лимфни възли и в 22% от случаите след биопсия на сентинелни лимфни възли. Венозен отвор след операция на гърдата от същата страна е причинил лимфедем на ръката в 3,6% от случаите, след като ръката преди е била нормална (4). Рискът от лимфедем на ръката се увеличава 2,4 пъти при едновременна лъчева терапия (5). Рецидив на лимфедем след свободен интервал може да показва повтарящ се тумор (6).
Типични причини за посттерапевтичен лимфедем на долния крайник са простатектомия с радикална тазова лимфаденектомия, имплантиране на семена и перкутанна лъчетерапия, но също така карциноми на пикочния мехур и ректума, лимфоми на Ходжкин или неходжкинов лимфом. При проследяване с няколко пациенти (n = 20) лимфедем се е появил при 45% след комбинирана онкологична терапия на простатата. В друго проучване лимфедем на краката е открит при 28% от онкологично лекуваните пациенти с карцином на вулвата (7).
Следоперативен оток на лицето след онкологични операции също се наблюдава в областта на главата и шията. В различни проучвания отокът на лицето се наблюдава в 30–60% от случаите след двустранна дисекция на шията (8).
Основната диагноза се състои от анамнеза, инспекция и палпация
В този контекст изглежда още по-важно да се диагностицира лимфедем на ранен етап. Основната диагноза се състои от анамнеза, инспекция и палпация на кожата. Освен това трябва да се извърши измерване на обиколката и фотодокументация на засегнатите области на тялото. От анамнезична гледна точка от особено значение е събирането на фамилната анамнеза по отношение на първичен лимфедем и вътрешни съпътстващи заболявания, които могат да бъдат свързани с цеми (особено сърдечна и бъбречна недостатъчност, протеинов дефицит, медикаментозни деми).
Важен клиничен признак е така нареченият знак на Капоши-Стемър с пръсти на кутията и кожата на втория пръст не може да бъде вдигната. Липсата на знак на Капоши-Стемър обаче не изключва лимфедем.
Основната диагностика, базирана на устройство, включва ултразвуковото изследване - демсонографията. Въпреки че това рутинно се използва при диагностицирането на лимфедем, все още липсват доказателствени изследвания. На етап 0 не могат да бъдат намерени сонографски промени. На етап I сонографията показва доказателства за интерстициална течност, която обаче не може да бъде описана като типичен лимфедем. От II етап нататък има сонографски вторични промени с удебеляване на кутиса и подкожието, както и намалена свиваемост на тъканта. За това е необходим преобразувател с висока разделителна способност.
Както и преди, златният стандарт на диагностичното оборудване е функционалната лимфна сцинтиграфия, която е стандартизиран диагностичен метод за оценка на лимфотранспортния капацитет на ръцете и краката в сравнение със стандартна група. Чрез субдермално приложение на радиоактивно маркиран наноколоид на гърба или гърба на ръката се показва лимфният дренаж на повърхностната лимфна система и количествено се определя дренажът в регионалните лимфни възли. Процедурата трябва да се използва за изясняване на неясно подуване на крайниците. В случай на едностранна ема може да се оцени клинично нормалната противоположна страна. Това е особено важно за планираните операции на лимфната система.
Пациенти с подуване на краката се появяват отново и отново в спешното отделение със съмнение за диагноза остра венозна тромбоза. След кратка анамнеза и преглед тази диагноза обикновено може да бъде отхвърлена бързо. За диференциална диагноза съответните симптоми са посочени в таблицата.
Златният стандарт на терапия за лимфедем е консервативната терапия под формата на сложна физическа деконгестивна терапия (KPE). Това може да се направи амбулаторно в повече от 90% от случаите и се състои от:
- ръчен лимфен дренаж (MLD),
- Компресионна превръзка,
- Упражняваща терапия при компресия и
- Грижа за кожата.
KPE се провежда в две стъпки.
На първо място, MLD трябва да се извърши във възможно най-кратки срокове (например 5 пъти седмично) в подходящо обучени и сертифицирани физиотерапевтични практики, последвано от многослойна компресионна превръзка, която трябва да се прилага последователно след всяко лечение и която е най-добре да се остави за една нощ. Контактното налягане трябва да бъде 50–60 mmHg в областта на краката. Комплекти с късо опънати превръзки и подплатени материали, които вече са подготвени от различни производители, се предлагат като превръзки. Те се предлагат по лекарско предписание.
Тази първа фаза на KPE е известна също като фаза на застой и трябва да бъде предписана от лекаря, като се използват специално попълнени рецепти. Тогава фазата на отпушване трябва да е постигнала желания успех в рамките на 2–4 седмици.
Ако успехът на терапията се забави тук, трябва да се провери интензивността и качеството на KPE.
Следващата втора фаза на KPE е фазата на поддръжка, при която успехът на лечението, постигнато от MLD, трябва да се поддържа в дългосрочен план с помощта на подходящи плетени чорапи - индивидуално предписани и адаптирани. Тези чорапи също могат да бъдат предписани изцяло и обикновено се правят два пъти годишно с алтернативни чорапи. Ако размерите на обиколката се променят в кратък срок, има незабавна възможност да се предпише модифициран пън.
Само с тази строга схема на лечение е възможно трайно лечение на напреднал хроничен лимфедем, за да се предотвратят последващи увреждания като хронични язви на краката, тежки кожни промени (напр. Папиломатози) и еризипела. Интердисциплинарното сътрудничество между участващите терапевтични партньори - лекар, физиотерапевт и магазин за медицински консумативи - е предпоставка за успешна терапия.
Ако се появят устойчиви на лечение курсове или ако съответните съпътстващи заболявания не позволяват амбулаторният режим да бъде успешен, в тежки случаи има възможност в няколко лимфни клиники в Германия да се извърши KPE при стационарни условия. Тук трябва да се проведе тясна консултация със здравните застрахователи.
Хирургични процедури за възстановяване на лимфната система в избрани центрове са възможни само в изключителни случаи.
Ситуацията с доставките на лимфологични пациенти и днес трябва да се разглежда като пуста. Научните познания за тези заболявания се увеличават, но в много случаи остават елементарни в ежедневната практика на колегите.
Тъй като лимфологията е интердисциплинарен предмет, липсват изчерпателни стратегии за лечение. Възприемането на полето, както и заниманието с темата, въпреки това се увеличи значително през последните години. Следователно е необходимо спешно всеобхватно обучение в областта (9). Направена е важна стъпка с установяването на допълнително наименование „лимфология“ в Медицинската асоциация на Вестфалия-Липе.
Въз основа на данни от доклада на GEK за терапевтични и медицински помощи от 2008 г. и BEK/GEK от 2014 г. (10, 11), трябва да се посочи, че правилната грижа за лимфологично болните хора, въпреки допълнителните разходи, е само около 30 % с рак на гърдата (компресия и MLD) и 40% с язва на крака протича чрез подходяща компресионна терапия (9, 12).
По-голямата част от пациентите могат да бъдат лекувани амбулаторно. Тук качеството на KPE трябва да бъде гарантирано и проверено посредством целенасочени лечебни пътища, също и по отношение на спазването от страна на пациентите. Онлайн базираното осигуряване на качеството би било опция, също така да покаже съпоставимост и съотношение разходи-ползи.
Трябва да бъдат създадени или разширени стационарни звена, които да се фокусират върху тези клинични снимки по изключително професионален начин. Неизбежно трябва да последва подходящо възнаграждение за много интензивните за персонала терапии. Освен това липсва изчерпателно ICD кодиране и следователно клинична документация, въпреки че в момента това трябва да бъде съответно адаптирано от 2017 г. ▄
Д-р мед. Герд Р. Лулай
Клиника по съдова и ендоваскуларна хирургия - флебология - лимфология, болница Mathias, Рейн
Изявление за конфликт на интереси: Авторът дава такси за лекции от медии.