Връзка между жлъчнокаменната болест, разтварянето на жлъчните камъни и чревната флора - Протексин
Въведение
Жлъчнокаменната болест и нарушенията на жлъчния метаболизъм водят до редица метаболитни процеси, които имат отрицателен ефект върху чревната флора.
Идеята за елиминиране на камъни в жлъчката без хирургическа намеса може да бъде проследена до първата половина на ХХ век, като първото разтваряне на камъни е успешно през 1937 г. Но желанията за радикално изкореняване на тази болест все още не са изпълнени. Напредъкът в хирургичните и ендоскопските техники, непрекъснатото съкращаване на болничната помощ и след това предимно асимптоматично облекчаване през целия живот се превърнаха в успешни състезания за продължително лечение. Някои процедури все още се придържат към орално камъниране, екстракорпорално лечение с ударна вълна (ESWL), докато други (директно камъниране) не са включени в рутинните процедури.
80% от камъните в жлъчката са холестеролни камъни, които са разтворими с хенодезоксихолева киселина (CDCA) и по-късно синтезирана урзодезоксихолева киселина (UDCA), която има много по-малко странични ефекти. Демонстрирани ефекти на инхибиране на синтеза на холестерол на ниво ензим, намаляване на абсорбцията на холестерол в червата и намаляване на екскрецията на чернодробен холестерол (6,9).
Устни камъни в жлъчката
Основните условия за разтваряне на жлъчния камък през устата са: холестеролен камък (който не дава положителна рентгенова сянка), размер по-малък от 15 mm, свиване на жлъчния мехур и пропускливи жлъчни пътища. Тъй като анализът на камъните не може да се извърши, 10-12% от рентгено-отрицателните камъни също могат да бъдат пигментни камъни. По дефиниция UDCA не трябва да се използва при остър холецистит, жлъчен камък, бременност, язва, напреднало чернодробно заболяване. Лекарства, съдържащи фибрат, естроген, алуминий и холестирамин не трябва да се приемат едновременно. Страничните ефекти от лечението могат да включват: диария при 5-10%, повишаване на нивата на ензимите на трансаминазите в 15%, повишаване на нивата на LDL холестерол в 15%. Свитите камъни могат да попаднат в кистозния канал или да причинят припадъци в 10-15%, което може да бъде разрешено чрез операция. Съдържанието на вар в камъните може да се увеличи по време на обработката. Двата вида препарати с жлъчна киселина могат да се комбинират и е препоръчително да ги приемате в една доза вечер. Варовикът в камъните в жлъчката се получава в 10%, което също предотвратява разтварянето на камъка.
Идеален за отстраняване на камъни в жлъчката е млада или слаба пациентка на средна възраст с малки, движещи се камъни, предизвикващи оплакване. Като се вземат предвид всички противопоказания, 15-20% от пациентите с жлъчен камък са подходящи само за това лечение. Идеалният кандидат (за който камъните, причиняващи оплакването, са не по-големи от 5 мм) се намира само в 5% (2). Лечението може да продължи година или две, не се очаква по-нататъшен успех. Въпреки това, 80-90% от холестероловите камъни под 5 mm могат да изчезнат. Важно е лечението да продължи три месеца след изчезването на камъните. След лечението е необходимо непрекъснато наблюдение, тъй като може да се очаква 50% рецидив в продължение на пет години. Някои проучвания предполагат поддържане на ниски дози терапия с жлъчни киселини и дори НСПВС (1). Важно е повторното лечение да започне възможно най-скоро в случай на рецидив. Вероятно е повтарящият се камък също да съдържа холестерол и следователно лесно да се разтвори. Съществува и течен UDCA препарат за лечение на деца, въпреки че не се предлага в Унгария.
Какъв е стандартът на изследване при подбор на пациенти? Рентгеновата негативност и оценката на функцията на жлъчния мехур бяха изследвани чрез орална холоецистография. С развитието на метода за ултразвуково изследване и подобряването на разделителната способност обаче тази методология беше изтласкана от диагностиката. Интравенозната холецистография също не се извършва днес поради страничните си ефекти. Нативният рентген на жлъчката не е достатъчно чувствителен метод за откриване на калцификация. КТ е скъпо, така че не е рутинна процедура за оценка на камъни в жлъчката. Останал е ултразвуковият метод, при който свиването на жлъчния мехур и големината на камъните могат да бъдат добре преценени. 10-20% нереагирали камъни включват тези със съдържание на пигмент и вар.
Лечение с екстракорпорална ударна вълна (ESWL)
Лечението с ESWL се опита да възпроизведе много добрите резултати от раздробяване на камъни в бъбреците - с по-малък успех. Изминаха 20 години от първия опит, така че показанията и противопоказанията изкристализираха. Самотен камък с отрицателна рентгенова сянка под 20 mm е идеален за процедурата. За мултиплекс или по-големи камъни резултатите са под 50%. Само в случай на камъни, причиняващи оплаквания, при наличие на работещ жлъчен мехур, пропускливи жлъчни пътища, холестеролни камъни (по-малко от 4), е показан прегледът. За камъни, по-малки от 5 mm, се препоръчва разтваряне през устата. Максималният размер на общия диаметър (3 cm) и общия обем (15 cm3) също са определени за няколко камъка. Камъните са фрагментирани от високоенергийни фокусирани ударни вълни, така че генерираните отломки се изпразват през ductus cysticus. За да се генерират фрагменти, по-малки от 3 mm, 1000-10 000 фокусирани ударни вълни, са необходими 2-5 обработки, за да се постигне това. Противопоказанията за орално отстраняване на камъни в жлъчката също са валидни тук, но дори пейсмейкър, аневризма на аортата, коремни кисти, панкреатит са изключващи фактори.