Вроден хипотиреоидизъм (HC) и Университетът за редки болести
Аурелия Секели
Клинично определение
Вроденият хипотиреоидизъм е синдром, причинен от недостатъчно снабдяване на тъканите с хормони на щитовидната жлеза, възникнал при раждането. Характеризира се с неврологична незрялост, микседематозен инфилтрат, хипометаболизъм.
Честота на заболяването
HC е най-често срещаното ендокринно заболяване в детска възраст. В САЩ честотата е 1 случай на 4000 раждания. Програмите за скрининг по целия свят съобщават за разпространение на HC при бебета от 1/3000 до 1/5000. Тежката микседематозна форма е много по-рядка. В географските райони с йоден дефицит във вода и почва, наречени гузогенни или ендемични, честотата е по-висока.
Генетични аспекти
HC може да има множество причини:
• Дисгенезия на щитовидната жлеза - аплазия, хипоплазия: пълно или частично отсъствие на щитовидната жлеза. Това е най-честата причина за вроден хипотиреоидизъм, отговорен за най-тежките форми.
• Щитовидна ектопия (щитовидната жлеза не е на мястото си). Може да се развие в основата на езика, в структурата на езика, във фаринкса, в медиастинума и др., Обикновено с хипопластична структура.
• Хормонални нарушения: щитовидната жлеза съществува, но не може да синтезира специфични хормони (липса или модификация на TPO, NIS, Tg гени, вродени нарушения на TSH рецептора).
• Вродени нарушения на рецепторите за хормони на щитовидната жлеза в тъканите.
• Много рядко причината за вроден хипотиреоидизъм е състояние на щитовидната жлеза или лечение, прилагано при майката по време на бременност: липса или излишък на йод, радиоактивно лечение, излишно антитиреоидно лечение, трансфер на антитиреоидни антитела през плацентата .
• Други тежки заболявания на новороденото (вродена нефроза)
Някои случаи на вроден хипотиреоидизъм са от генетичен произход. Генетичният аспект е полиморфен. Някои промени се предават автозомно рецесивно. Вроденият хипотиреоидизъм може да бъде част от сложни вродени дефекти, като синдрома на Di George.
Една от причините за HC е неспособността на щитовидната жлеза да поеме йод. Поглъщането на йод се осигурява от "йодната помпа" (NaIsymporter
NIS), генетично детерминирани. Генът NIS е разположен на късото рамо на хромозома 19 (19p12 - p13.2) и има 15 екзона.
Мутацията на NIS гена може да причини гуша, хипотиреоидизъм, вроден микседем.
Най-важният протеин в щитовидната жлеза е тиреоглобулинът (Tg), който е абсолютно необходим за производството на хормони на щитовидната жлеза. Генът, отговорен за неговия синтез, се намира в хромозома 8, една от най-големите, съдържаща 42 екзона. Генетичен дефект в този ген може да причини HC.
Във всички фази на синтеза на тиреоиден хормон, с изключение на натрупването на йод, ензимът TPO (тиреоидна пероксидаза) има решаваща роля. Синтезът му се определя от ген на хромозома 2 със 17 екзона. Всяко нарушение във функционалността на ензима причинява хипотиреоидизъм или микседем.
Рядка причина за HC е генерализирана резистентност към тиреоиден хормон (GRTH) или резистентност към периферни хормони. Характерни са високи стойности както на Т3, Т4, така и на TSH. Изглежда, че е от много хетерогенен произход, предава се автозомно доминиращо или рецесивно.
В някои случаи на вроден хипотиреоидизъм могат да бъдат открити мутации в TSH рецепторния ген.
Клинични признаци
• персистиране на неонатална жълтеница
• дрезгав плач, диспнея, цианоза, хипотермия, брадикардия
Новороденото с вроден хипотиреоидизъм не се интересува от обкръжението, спи почти постоянно, дори не се интересува от сучене, често се повръща. Признаците понякога се подобряват от голямото количество тиреоидни хормони в кърмата.
• макроглосия - езикът увеличава обема си
• голям корем, честа пъпна херния
• бебето е твърде спокойно, апатично, запек
• расте нормално на тегло, но не и на дължина
• забавен растеж на костите, непропорционален външен вид на джудже, с голяма глава, къса шия, къси крайници до тялото, малък нос, голяма уста, дебели устни.
След 2 години е очевидно забавяне на психическото развитие: речта се появява късно, детето е апатично, сънливо, с нарушения на вниманието, паметта. Може да настъпи идиотизъм, глухота, глухота. Детето не расте достатъчно високо, има нарушения в походката, разстройства на зъбите, по-късно, пубертет.
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
В допълнение към представените по-горе клинични признаци и анамнестични данни на майката за заболявания, предимно на щитовидната жлеза, за определяне на диагнозата са полезни хормонални определяния при новороденото, заподозряно в HC.
Други полезни изследвания: определяне на тиреоглобулин, антитиреоидни антитела, образни методи.
TSH, стимулиращият хормон на щитовидната жлеза, трябва да се определи на 5-ия ден след раждането, особено в области, наречени ендемити, където приемът на йод чрез диета е нисък. Високата му стойност е първото лабораторно показание за диагностика на вроден хипотиреоидизъм. Изследването трябва да се повтори и да се определят хормоните на щитовидната жлеза (T3, T4, FT3, FT4), за потвърждение се следва ниската стойност на FT4.
Определянето на етиологията помага да се определят анти-TPO, анти-Tg антителата. Липсата на Tg е индикация за аплазия.
Ултрасонографията, rioiodcapture могат да бъдат полезни.
Рентгенологичните изследвания разкриват забавена костна възраст.
Профилактика. Сгенетични мазнини
HC профилактиката има за цел да установи ранна диагноза, за да гарантира предотвратяване на инвалидизиращи последствия. В много страни, включително Румъния, хипотиреоидизмът се изследва чрез дозиране на TSH или T4 по метода "сухо петно" върху филтърна хартия.
Предвид различните причини за HC, етиологичната диагноза, клиничната форма и генетичното консултиране са трудни и изискват задълбочен подход.
Тиреоидната дисхормоногенеза (ензимни дефицити) се отнася до грешки в синтеза, секрецията и употребата на тиреоидни хормони и са състояния с автозомно-рецесивно предаване.
В такива случаи стриктното семейно разследване и откриването на бракове по роднинска връзка може да насочи диагнозата и да улесни подходящо генетично консултиране.
HC без гуша се причинява от структурни промени в щитовидната жлеза, известни като дисгенезия на щитовидната жлеза. Дисгенезията на щитовидната жлеза е отговорна за приблизително 80% от случаите на НС и включва аплазия, хипоплазия и ангенеза на щитовидната жлеза.
С цел ефективно предотвратяване, властите имат задължението да допълнят приема на йод от жителите на ендемични райони чрез йодиране на кухненската сол на търгуваните храни. Тези области трябва да бъдат ограничени и периодично оценявани. Възможно е допълнително приложение на йод за високорискови популационни категории (деца, бременни жени).
Лекарите и бременните жени ще отдадат необходимото значение на:
• Осигуряване на необходимия йод на бременни жени
• Избягвайте излишния йод при бременни жени
• Евентуално състояние на щитовидната жлеза на бременната жена трябва да се лекува правилно, особено за да се избегне предозиране със синтетични антитиреоидни лекарства за хипертиреоидизъм и правилното балансиране на хипотиреоидизма.
• В случай на вроден хипотиреоидизъм на майката или бащата, генетичната консултация за осигуряване на адекватно генетично консултиране е задължителна.
Пренатална диагностика
Рядко може да се разчита на него и се основава на систематично наблюдение на бременността чрез ултразвук.
Еволюция и прогноза
Според неговата еволюция първичният хипотиреоидизъм при новороденото е постоянен или преходен. Постоянният първичен хипотиреоидизъм включва гореспоменатия дисгенетичен или дисхормоногенетичен вроден хипотиреоидизъм.
При липса на адекватно лечение при деца с HC се наблюдава забавяне на растежа, което става очевидно на 3-6 месеца, придружено от промени в невропсихиатричното развитие и появата на неврологични нарушения.
HC може да бъде придружен от други малформации на сърдечно-съдовата система (белодробна стеноза, предсърден или вентрикуларен дефект на преградата). HC също се среща по-често при тризомии 21 и 18. Ходът на заболяването зависи от всички тези съпътстващи асоциации и е важно те да бъдат подозирани и да бъдат направени полезни изследвания при диагностицирането им. Тяхното присъствие може да усложни развитието на болестта и изисква специфичен подход.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
HC е лечимо заболяване. Освен в редки случаи, когато причината за заболяването е състояние на щитовидната жлеза или лечение на майката и може да бъде излекувано навреме, по-голямата част от случаите се нуждаят от постоянно лечение, през целия живот.
Перорални хормони на щитовидната жлеза (таблетки).
Той замества това, което тялото не е в състояние да произведе. Започвайки лечението възможно най-скоро, може да се осигури нормално развитие на детето.
Дозировката на тиреоидните препарати се прави според нивото на тиреоидните хормони в циркулацията и се коригира периодично, в съответствие с лабораторни определяния.
В редки, тежки случаи вече са настъпили необратими промени във вътрематочния живот. Тези нарушения, особено невропсихиатрични разстройства, не могат да бъдат променени, но продължаващата заместителна терапия предотвратява тяхното влошаване и осигурява нормално развитие.