Въпросник за анамнеза за хранителна терапия - PDF безплатно изтегляне
Лист с медицинска история за хранителна терапия Име. Първо име. Пощенски код. Място. Тел. Ул. Професия. Факс. Електронна поща. Цели O промяна в диетата O намаляване на теглото O наддаване на тегло O елиминиране на хранителни разстройства O подобряване на диабета O метаболитно активиране O алергична терапия O детоксикация и пречистване O чревно прочистване O облекчаване на болката O благополучие O по-добро представяне O подобряване на сърдечно-съдовата система начин на живот професионална дейност O преобладаващо заседнала активност O предимно стояща активност O Физически напрегната дейност O психически напрегнатата честота на стреса O често стресира O понякога стресира O рядко стресира O никога не стресира За първи път сте били на диетолог. Какво очаквате от консултирането/терапията. На диета ли сте в момента? О не О да кой. Спортуваш ли? Ако да, кой. Откога. Колко често. Възприемам сегашното си ниво на фитнес като: O отлично O добро O средно O лошо O много лошо здравословно състояние Имате ли оплаквания, заболявания или остри наранявания? O В областта на мускулите, костите, сухожилията, ставите, връзките? O в областта на вътрешните органи или общия метаболизъм? O Нарушения на кожата Точно описание.
Страдате ли често от (моля, подчертайте или добавете) липса на концентрация, припадък, раздразнителност, кошмари, безсъние, главоболие, мигрена, глад, забрава, униние, изтощение, студена пот, умора, световъртеж, изтощение, изпотяване, липса на координация, безпокойство, дисбаланс, объркване, Алергии, сърцебиене, панически атаки Вземате ли някакви лекарства? О да О не Ако да, кой. Трябва ли да се консултирате с лекар? О да О не В момента получавате ли медицинско лечение? О да О не Пиете ли алкохол редовно О да О не Пушите ли? О да О не Имате ли разширени вени? О да О не Имате ли редовни нормални движения на червата О да О не Страдате ли от постоянен метеоризъм О да О не Имате ли високо ниво на холестерол О да О не Страдате ли от диабет О да О не Страдате ли от алергии О да О не Ако да какви алергии. Кръвно налягане, измерено като: .wert. /. mmhg процент телесни мазнини. % Възраст. Години телесно тегло. Kg пол. Индекс на телесна маса (ИТМ). Пулс в покой: Размер. С настоящото потвърждавам, че тази информация е вярна. подпис.