Въпросник Ниво 1 Основен курс - Безплатно изтегляне на PDF
1 Университетски център за затлъстяване Ръководител: PD. Д-р мед. J. Aberle (интернист) PD. Д-р мед. O. Mann (хирург) Martinistraße Хамбург Телефон: 040/od Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Хамбург Уважаеми пациенти, За да Ви предоставим оптимални индивидуални съвети, Ви молим да попълните внимателно и подробно следния въпросник, преди да влезете в нашия Основен курс (ниво 1) или посетете нашия интердисциплинарен час за консултации. Това формира основата на вашия съвет. Непълните или неправилно попълнени въпросници водят до неоптимални или неправилни съвети. Бъдете честни, става въпрос за вас и вашето здраве. Въпросник ниво 1 основен курс. Мотивация за идване: O Ваша собствена инициатива O Семеен лекар O Диабетолог O Здравно осигуряване O Препоръчано от приятели O Други O Група за самопомощ Лични данни: Фамилия: Име: Дата на раждане: Възраст: Тегло: Височина: ИТМ: Телефон: Мобилен телефон: Адрес: Заети: O Да O Не Редовно занимание:
3 лекарства: приемате ли витамини или минерални таблетки? О да О не О от време на време Вземате ли някакви лекарства? О да О не О от време на време Кои лекарства (витамини) приемате в каква доза? Име на лекарството Дозировка (колко често, колко?) Причина за приемане Поглъщане от: Предишни операции: Имали ли сте някога операция? О да О не Кога и коя операция? Имате ли или сте имали стомашна лента? О да О не Имали ли сте или имате стомашен балон? О да О не Имахте ли ендобариер? О да О не Развитие на затлъстяването: на каква възраст сте тежали най-много? Най-високото тегло, постигнато някога? Колко в момента тежите? Наднормено тегло от коя година на живота? Какво е вашето желано тегло? Какво тегло според вас е реалистично?
5 Atkins BCM Victosa Almased Myline FDH Зелева супа Диета Бригит Диета Протеинова диета постно по време на сън Мултимодална терапия Концепции Програма: Период: от. да се. Местоположение за отслабване: Optifast 50 M.O.B.i.L.i.S. Док тежи MobiDick Rehazentrum Insula Cures/Рехабилитационни мерки Причина за терапията: Период: от. да се. Установяване/практикуване на упражнения за отслабване: Колко часа гледате телевизия всеки ден? Колко часа седмично тренирате?
6 Доказателство за движение с професионална подкрепа Тип движение: Период: от. докато . къде? Отслабване Рехабилитация Спортно плуване Фитнес студио Клуб по гимнастика Независимо доказателство за движение Тип движение: Кога + Колко често? Където? Загуба на тегло Нордическо ходене колоездене Страдате ли от емоционални или социални проблеми поради наднорменото си тегло, ако да как? Били ли сте някога психотерапевтично лечение? O Да O Не Получавате ли в момента психотерапевтично лечение? O Да O Не Име и телефонен номер на настоящия ви терапевт (Тази информация е доброволна. Ако ни кажете на вашия терапевт, ние ще координираме по-нататъшния ви курс на лечение с него, ако е необходимо. Може да се наложи да освободите терапевта си от задължението му за поверителност. .): Какво очаквате от представянето си с нас? Какво мислите, че трябва да се направи за отслабване?