ВЪПРОСНИК. Моля, попълнете въпросника напълно и вярно и ни го изпратете обратно по пощата или факса.
ВЪПРОСНИК Моля, попълнете въпросника напълно и достоверно и ни го изпратете обратно по пощата или факса. I. Запитване от: улица/къща No ZIP/град. Факс . Имейл . Търся грижа за: един човек две лица/семейна двойка Желано начало на грижата: от незабавно Желана продължителност на грижата: 1 месец 2 месеца 3 месеца замяна на постоянна ваканция Вашите отношения с лицето, което се нуждае от грижи:. Вече сте наели 24-часова поддръжка? Да, как чухте за нас? II. Жилищна ситуация Жилищна ситуация на болногледача: Къща Брой стаи Апартамент Брой стаи Има ли стая за болногледача? Да, живеят ли други хора в същото домакинство? Да Ако да, трябва ли те да бъдат снабдени с домакински ресурси? Да Какви битови задачи би имал гледачът към тези хора? Има ли домашни любимци в домакинството? Да кой. Има ли градина? Да Моля, обърнете внимание, че болногледачът се нуждае от собствена стая с легло и килер, както и достъп до санитарните помещения. Пансионът и квартирата за болногледача са основно безплатни. - 1 -
III. Информация за лицето, което се нуждае от грижи: 1. Улица/къща на първо лице пощенски код/град. Възраст . Височина . Тегло. Ниво на грижа: няма 1 2 3 Случай на трудност Пристига ли редовно услуга за извънболнична помощ? Да колко често. Ще дойде ли все пак услугата за домашни грижи? Да Ако да, кои задачи се изпълняват от сестринската служба и колко често? Здравословно състояние на лицето, което се нуждае от грижи Съществуващи заболявания, които са важни за грижите: Деменция на Алцхаймер Пациент с MS Паркинсонова болест Инконтиненция Диабет Инсулт Сърдечен удар Психично увредени Тумор Ревматизъм/подагра Високо кръвно Нарушено ходене Глухота Постоянен катетър Стома Болест на очите Други заболявания. Моля, обяснете какво е маркирано: Алергии да какво. Каква е мобилността на лицето, което се нуждае от грижи? неограничена мобилност инвалидна количка ролатор други налични помощни средства: тоалетен стол вана асансьор друго. Необходима ли е редовна нощна работа? Да 2 -
2. Втори човек (попълва се само ако двама души трябва да бъдат гледани в едно домакинство.) Улица/къща номер Пощенски код/град. Възраст . Височина . Тегло. Ниво на грижа: няма 1 2 3 Случай на трудност Пристига ли редовно услуга за извънболнична помощ? Да колко често. Ще дойде ли все пак услугата за домашни грижи? Да Ако да, кои задачи се изпълняват от сестринската служба и колко често? Здравословно състояние на лицето, което се нуждае от грижи Съществуващи заболявания, които са важни за грижите: Деменция на Алцхаймер Пациент с MS Паркинсонова болест Инконтиненция Диабет Инсулт Сърдечен удар Психично увредени Тумор Ревматизъм/подагра Високо кръвно Нарушено ходене Глухота Постоянен катетър Стома Болест на очите Други заболявания. Моля, обяснете какво е маркирано: Алергии да какво. Каква е мобилността на лицето, което се нуждае от грижи? неограничена мобилност инвалидна количка ролатор други налични помощни средства: тоалетен стол вана асансьор друго. Необходима ли е редовна нощна работа? Да 3 -