Въпроси от ежедневната практика; DGFF

1.1 Хиломикронемия

Нарушения на метаболизма на мазнините, които могат да причинят коремна болка

34-годишен пациент се представя в практиката, който се оплаква, че е имал силни коремни болки вчера, а също и в хода на тази сутрин. На въпрос той заяви, че е присъствал на рождения ден на баща си преди два дни и е консумирал много алкохолни напитки и е ял добре и много. Заради тежката болка в стомаха той не беше ял нищо от вчера, просто пиеше чай. Клиничният преглед показа 34-годишен пациент в добро общо състояние, ръст 180 см, тегло 88 кг. Кръвно налягане 160/95 mmHg, пулс 76/min. Редовно сърдечно действие, без пулсов дефицит. При изследване на корема не е имало значителни находки, към този момент не е имало чувствителност към натиск, а са се аускулирали само оживени шумове на червата. Определянето на левкоцитите, което беше проведено незабавно, показа незабележим резултат с 8500 G/l и за алфа-амилаза с 180 U/l. След като симптомите вече не се запазват, беше уредено определяне на чернодробните стойности, бъбречната функция и липидите в кръвта за по-нататъшна диагностика и пациентът беше извикан обратно за следващата сутрин.

Диагностика и находки

Когато пациентът беше представен повторно, той бе информиран, че има значително нарушение на липидния метаболизъм. Концентрацията на триглицеридите е 4700 mg/dl, холестеролът е 1100 mg/dl, HDL холестеролът е 26 mg/dl и LDL холестеролът е 106 mg/dl. След като пациентът вече е запазил 36 часа въздържание от храна, може да се предположи, че по време на коремни оплаквания концентрациите на триглицериди са били около 2,5 пъти по-високи, т.е. най-малко 10 000 mg/dl. Това може да се извлече от това, тъй като значително повишената концентрация на триглицериди се намалява средно с 50% на ден, когато няма храна.

Диагнозата хиломикронемия с дискомфорт, подобен на спазми в корема, може да бъде поставена въз основа на медицинската история и констатациите на липидите в кръвта. Подобните на спазми коремни оплаквания се дължат на нарушения на микроциркулацията (поради много високата концентрация на триглицериди) в областта на тънките черва. Когато е разпитан, пациентът по-нататък заявява, че баща му също е известен с нарушение на липидния метаболизъм, което няма нищо общо с холестерола, а с различен тип мазнини в кръвта. Въз основа на информацията беше възможно да се заключи, че пациентът е имал фамилна хипертриглицеридемия, която се е превърнала в хиломикронемия поради алкохол и излишни калории.

За да се избегне ново обостряне, пациентът беше спешно посъветван първо да нормализира теглото си, да се въздържа от алкохол и да ограничи приема на бързо усвоими въглехидрати. Тези диетични мерки са очевидно първият приоритет при лечението на нарушения на липидния метаболизъм с повишени триглицериди.Лекарствата рядко са достатъчно ефективни при много високи концентрации на триглицериди и не могат да предотвратят обостряне поради неправилни диетични излишъци.

дискусия

Това нарушение на липидния метаболизъм, фамилна хипертриглицеридемия, вероятно не е свързано със значително повишен сърдечно-съдов риск; основната цел на терапията е да се избегне остро обостряне с появата на хиломикронемия. Тази хиломикронемия е особено опасна, тъй като увеличава вискозитета на плазмата и може да причини тежък панкреатит.

Както в настоящия случай, коремната болка може да бъде причинена и от нарушения на микроциркулацията в областта на тънките черва или от напрежение в капсулите на черния дроб и далака, тъй като ретикулоендотелната система се опитва да елиминира хиломикроните чрез фагоцитоза. Други клинични симптоми включват еруптивни ксантоми (Фигура 1), парестезии и нарушения на краткосрочната памет.

В случай на съществуваща атеросклероза, маркираният вискозитет може да увеличи кръвта, напр. ангина пекторис или нарушение на кръвообращението в областта на мозъка. Такива остри усложнения възникват от концентрации на триглицериди от около 1000 mg/dl, но са относително редки при засегнатите пациенти като цяло. Диагнозата може да бъде поставена чрез така наречения хладилен тест, при който плазмата или кръвта се оставят да престоят няколко часа при 4 ° по Целзий, след което хиломикроните се поставят в рамка и диагнозата може да се направи ясно (фиг. 2).

Ако има хиломикронемия, трябва да се отбележи, че определени серумни параметри са определени като неправилно ниски, тъй като хиломикроните заемат значителна част от водната част на кръвта. На 1000 mg/dl триглицериди стойностите са напр. за електролитите, особено калият, да коригират 3-5%. При пациента концентрация на калий от 2,5 mmol/l все още не означава хипокалиемия, а по-скоро гранична концентрация на калий. Трябва да се отбележи, че алфа-амилазата не е добър параметър за диагностициране на панкреатит, тъй като инхибиторът на алфа-амилазата се среща в около две трети от случаите.

Така че трябва да използвате липаза или технически процедури за диагностициране на остър панкреатит. Поради тази причина беше определена и липазата на пациента и беше извършен ултразвук на панкреаса. И двете находки бяха нормални. Празен корем за определяне на калцификати на панкреаса (с въпроса дали панкреатитът вече е изтекъл) не се прилага, тъй като обикновено няма калцификация при панкреатит, предизвикана от хипертриглицеридемия. Това дори може да се използва за диференциална диагноза на панкреатит, предизвикан от алкохол.

Придобитата хиломикронемия, наричана по-рано хиперлипопротеинемия тип V, не е патогенетична единица, а по-скоро други нарушения на липидния метаболизъм като фамилна хипертриглицеридемия (както е описано при пациента), фамилна дисбеталипопротеинемия (предишна хиперлипопротеинемия тип II според Fredrickson) или фамилна комбинирана хиперлипидемия които се изострят от излишъци от храна.

По-нататъшната прогноза е в ръцете на пациента, тъй като всяка хранителна грешка влияе върху концентрацията на триглицеридите. След масивен прием на алкохол и бързо усвоими въглехидрати, може да се очаква обостряне на триглицеридите. Адаптирана диета, избягване на алкохол и прости захарни напитки, както и разпределяне на храненията през целия ден (шест малки хранения) помагат в повечето случаи да се предотвратят тежки остри усложнения.

1.2 Генерализирана атеросклероза без рисков фактор?

Фамилна дисбеталипопротеинемия (по-рано хиперлипопротеинемия тип III според Fredrickson)

50-годишен пациент е приет в болница за допълнителна оценка след преходна исхемична атака. Доплер сонографското изследване на артериите, снабдяващи мозъка, показва тежка стеноза на вътрешната каротидна артерия отдясно. В семейната история няма инсулти или инфаркти. Кръвното налягане никога не би било повишено, дори по време на престоя в стационара то беше в нормалните граници със стойности около 140/85 mmHg. Теглото на тялото е 67 кг при височина 162 см.

Диагностика и находки

Определянето на стойностите на липидите в кръвта доведе до следните констатации:

Общ холестерол: 271 mg/dl
Серумни триглицериди: 265 mg/dl
HDL холестерол: 46 mg/dl
LDL холестерол: 172 mg/dl.

Беше договорено, че такова умерено повишаване на холестерола и триглицеридите не може да бъде отговорно за ранното начало на стеноза в артериите, доставящи мозъка. Следователно определянето на липопротеин (а), фибриноген и хомоцистеин също е започнато, но за всеки случай са получени нормални резултати.

Поради наличието на клинично значима атеросклеротична лезия, други речни райони, разбира се, също бяха изследвани за съответни промени. Доплер сонографското измерване показва значително намалено кръвно налягане в левия крак (90 mmHg систолно), а ергометрията показва значителни промени в сегмента ST над задната стена при натоварване от 75 вата. След това коронарната артериална болест беше потвърдена ангиографски, тя показа 75% стеноза в областта на лявата коронарна артерия. В отговор на конкретен разпит пациентът заявява, че след около 1 км ходене болка се е появила в левия й крак, която обаче отново е изчезнала след кратък престой и два пъти е имала стягане в гърдите при бързо изкачване на стълби, което тя е интерпретирала като задух при натоварване . В противен случай анамнезата беше празна, пациентът само каза, че е приемала хапчето в продължение на 15 години и след като кожните промени се появят на двата лакътя, които биха изглеждали като псориазис. Но след като не станаха по-големи и изчезнаха отново след 8 седмици, тя нямаше да ги приеме сериозно.

50-годишният пациент е страдал от обща атеросклероза, без да е установена фамилна анамнеза или сериозни рискови фактори.

Единствената, макар и леко забележима констатация, е незначителната промяна в стойностите на липидите в кръвта. Поради това беше решено да се повторят стойностите и да се извърши липидна електрофореза. Следният резултат се върна от лабораторията:

Серумен холестерол: 287 mg/dl
Серумни триглицериди: 272 mg/dl
HDL холестерол: 47 mg/dl
LDL холестерол: 124 mg/dl
Широка бета лента при липидна електрофореза

Това откритие говори в полза на фамилната дисбеталипопротеинемия (по-рано тип III хиперлипопротеинемия според Fredrickson). LDL холестеролът трябваше да се определи след ултрацентрифугиране, тъй като формулата на Friedewald за изчисляване на LDL холестерола не може да се използва с това нарушение на липидния метаболизъм.

По този начин причината за общата атеросклероза беше ясна. Семейната дисбеталипопротеинемия е свързана с висок риск от коронарна болест на сърцето, но също и от стенози в артериите, снабдяващи мозъка и краката. Проявата на тези усложнения често се случва преди 50-годишна възраст. Въпреки само лекото повишаване на триглицеридите и холестерола, има значително увеличение на риска от атеросклероза. Разстройството е сравнително рядко: един на 10 000 от нашето население има фамилна дисбеталипопротеинемия. Ранното им откриване обаче е от голямо значение поради изключително високия риск от атеросклероза. Фамилната анамнеза за атеросклероза е, за разлика от всички други генетични нарушения на липидния метаболизъм с повишен сърдечно-съдов риск, празна. Показателно е обаче също толкова изразеното повишаване на холестерола и триглицеридите (коефициент 0,8 - 1,2). Това обаче важи само ако се използват данните за концентрацията в mg/dl (ако стойностите са в mmol/l, процентната разлика до горната граница за холестерола и триглицеридите е сравнително голяма).

При обсъждания пациент нарастващото затлъстяване и произтичащата от това хиперкалорична диета с високо съдържание на мазнини са проявен фактор. Може да е било по-тежко преди менопаузата, тъй като на „хапчето“ са били дадени естрогени. Кожните промени, съобщени от пациента на лактите, трябва да се интерпретират като туберо-еруптивни ксантоми. Те се появяват предимно вентрално над колянните стави или в лактите. Други клинични симптоми могат да бъдат ксантоми на линията на ръката, линиите на ръцете изглеждат кафеникави.

Защо фамилната анамнеза е празна за атеросклеротични усложнения? Един алел на аполипопротеин Е се наследява от бащата, а един от майката. Най-често срещаният алел е E 3. Вероятността бащата и майката да имат фенотип E 2/3 или E 2/4 е много по-голяма от тази, че един родител също е имал E 2/2 (само 1% от популацията), тоест фамилна дисбеталипопротеинемия.

Какво може да се направи сега терапевтично? Разбира се, важно е да изключите проявния фактор. Намаляването на затлъстяването и подобряването на диетата са от съществено значение тук. Следователно пациентът е получил съвет и обучение за диета с модифицирана мазнина, чието енергийно съдържание е съобразено с цел намаляване на теглото. Принципите на диетата с модифицирана мазнина са:

Въглехидрати: 50-60%
Протеин: 10-20%
дебел