Волвулус на тънките черва

волвулус това е усукване на чревна верига около мезентериалната си ос. При децата обикновено е свързано с а вроден дефект на ротация или закрепване на мезентерията, а при възрастни е вторично за пречка за чревната перисталтика и се извършва върху юздата, тумора или при процес на ретрактилен мезентерит.

Волвулус на тънките черва тя се състои в усукване около мезентериалната ос, изцяло или частично. При малките деца това е почти винаги вълна на примитивната пъпна верига, поради липсата на закрепване на общата мезентерия. Участвайте в тази оклузия заедно с тънките черва, чека, възходящото дебело черво и дясната трета на напречната.

При възрастни има частичен волвулус, вторичен за препятствие, който фиксира червата, благоприятства неговото усукване. Най-често срещаният е един или повече вродени фланци (дивертикул на Меккел) или получени следоперативно или следвъзпалително, висцеро-висцерално или висцеро-париетално. Усукването се основава на средния или долния сегмент на йеюнума.

Тънкочревният волвулус се превежда във всички признаци на запушване на тънките черва, чрез удушаване. Болката е жива, повръщането е рано, спирането на транзита е завършено. В първите часове можете да видите дискретен балон с параумбиликалната седалка, с тимпаничен звук, неохотен да палпира.

При децата симптомите на малротация са често срещани в млади възрасти. Деца под 1 година отчитат 75-90% от случаите, като 50% от тях при деца под 1 месец и 25-40% при деца през първите две седмици от живота.

Най-честите усложнения на volvus на тънките черва са адхезивни препятствия, синдром на късото черво и повтарящ се волвул. Синдром на късото черво заедно със свързаните с него усложнения дългосрочно парентерално хранене (сепсис, умствена изостаналост, хепатобилиарна дисфункция) е свързана с високи нива на смъртност. При пациенти с чревна некроза дължината на резецираното черво е фактор, от който зависи оцеляването на пациента.

Терапията за volvus на тънките черва е хирургична. При наличието на скоба тя се разделя и веригата се изкривява. Ако гангрената се разтегне, едновременно ще се извърши сегментарна резекция на червата с възстановяване на транзита. Постоперативно се извършва същата масивна рехидратация, придружена от непрекъсната храносмилателна аспирация и антибиотична терапия.

Прогнозата на волвулуса зависи много от правилната ранна диагноза и операция за предотвратяване на чревна некроза.

Патогенеза

злоупотреба и волвулус те са две отделни образувания. Малротацията може да причини непълни и периодични признаци и симптоми на проксимална чревна обструкция с мезентериална конгестия. Ако волвулусът се е развил вследствие на чревна малротация, обструкцията обикновено е пълна и компрометира чревния кръвен поток поради усукване на мезентерията и запушване на съдовия педикул на горната мезентериална артерия. Ето защо симптомите зависят от степента на исхемия. Може да варира от лимфна и венозна конгестия с прост оток до чревна некроза, вторична до артериална и венозна тромбоза.

След като се развие чревна исхемия, болката става по-изразена и пациентът може да покаже признаци на остър корем със скованост и болезнена чувствителност към палпация.

Тъй като територията на горната мезентериална артерия включва сегменти от проксималния дванадесетопръстник до напречното дебело черво, цялото средно дебело черво може да стане некротично, ако волвулусът не бъде коригиран навреме.. Некрозата на цялото средно черво не е съвместима с живота.

Честите аномалии на въртене могат да бъдат разделени на етапи. Спирането на еволюцията през първия етап оставя червата херния в пъпния канал, причинявайки омфалоцеле. Спирането на развитието във втория етап може да доведе до невъртане, непълно завъртане, хиперротация или обратна ротация. Освен това през този период могат да се появят гастрошизис и диафрагмални хернии. Спирането на развитието през третия етап причинява подвижна цекума, незакрепена към дванадесетопръстника или неприкрепена към мезентерията на тънките черва, което позволява на цекулната вълна и вътрешните хернии.

Ако волвулусът е периодичен, децата могат да имат хронична малабсорбция чрез задръствания и отоци, запек, диария и повръщане. Последствията включват исхемия, лигавична некроза, интрамурално образуване на въздух, грам-отрицателен сепсис, перфорация, перитонит и смърт.

Възрастният волвулус може да възникне поради клипове: следоперативни, постинфламаторни, вродени, чревни новообразувания, ретрактилен мезентерит.

Удушаването може да засегне както тънките черва, така и дебелото черво и има поне две точки на запушване, създавайки затворен цикъл, при който често се инсталират исхемичните лезии, водещи до гангрена. Смесеният шок е инсталиран в еволюцията: хиповолемичен и септичен. В лумена на удушената верига, който е затворен в двата края, бактериите се размножават бързо и андалуминовите токсини преминават в перитонеалната кухина, откъдето лесно се резорбират. Тези токсини са отговорни за съдовите, белодробните и периферните явления. Токсемията и инфекцията са по-бързи и по-тежки, колкото по-дълго е удушен сегментът.

Причини и рискови фактори

Конкретните причини за volvus на тънките черва са неизвестни. Тъй като малротацията е ембриологична аномалия, може да се подозира всяка намеса по време на критични периоди на развитие.

Аномалиите, често свързани с чревна малротация, включват:

тризомия 21, тризомия 13 и 18, вродено сърдечно заболяване, перфорация на ануса
иреална или йеюнална атрезия или дублиране, омфалоцеле
атрезия и дуоденална стеноза, диафрагмална херния
Дивертикул на Мекел, атрезия на хранопровода, ситус инверсус и аспления
бъбречни аномалии, агенезия на мозолистото тяло, ампуларна стеноза
пръстеновиден панкреас, еритробластоза, инвагинация, муковисцидоза
мекониев илеус, болест на Хиршпрунг, дуоденални пръстени, жлъчна атрезия.

Причините за волвулус за възрастни включват:

диета - големи количества храна, консумирани бързо след дълги периоди на гладуване
изменение на чревната подвижност от паразитни инфекции: аскаридоза
адхезионни скоби: следоперативни: гастректомия, гастростомия, ентероентеростомия
след възпаление: прибираща се мезентерия, вродена
Дивертикул на Мекел, вътрешна херния, бременност
чревни и мезентериални тумори.

Знаци и симптоми

В началото симптомите на волвулуса включват: колики болка, спиране на транзита за вещество и газове, метеоризъм, повръщане и общото състояние бързо се влошава.

В първата фаза от еволюцията на волвулуса чревните мускули се опитват повишена перисталтика за преодоляване на препятствието. Перисталтиката може да се види при инспекция или при перкусията на коремната стена, която я задейства. Хиперперисталтиката се причинява от рефлекторно увеличаване на вътрешната активност на червата, за да се изпразни запушената верига, за да се предпази от разтягане. В напредналите етапи на еволюцията, поради недостатъчен енергиен прием и продължително натоварване, чревните гладки мускули страдат от контрактилна декомпенсация с чревно разтягане.

При запушване на оклузиите има постоянен болезнен фонд, с исхемичен произход, между количните пароксизми, дадени от контракцията. Акценти при палпация болка, хиперестезия и дори степен на защита, в близост до веригата, която се развива към некроза. Локализираната, продължителна и интензивна болка предполага удушаване.

Спирането на транзита за материя и газ е преждевременно при пълна оклузия. Продължителността на емисията на материали, понякога диария, в малки количества или на газове предполага непълно запушване.

Разтягане на корема той е дискретен при запушване със затворен цикъл.
повръщане те са ранни, жлъчни и упорити.
В първите часове можете да видите a дискретен балон с околопъпна седалка, с тимпанична звучност, с неохота да се чувства - знак на Вал.
Общи признаци те имат по-размит характер през първите етапи, като импулсът, напрежението и температурата са нормални в повечето случаи.

При деца, През първия месец от раждането класическото клинично представяне включва непоносимост към храна и повръщане на жлъчката cu внезапна поява на коремна болка. Повръщане на жлъчните пътища са преобладаващият признак на волвулус при деца и се наблюдават в 77-100% от случаите. При по-големите деца симптомите могат да бъдат по-неясни и включват периодично хронично повръщане и коремни спазми, запек, кървава диария и хематемеза.
Деца с неясна клинична картина често се диагностицират погрешно със синдром на раздразнените черва, пептична язва, камъни в бъбреците или психогенни и емоционални разстройства.

Малротация може да причини пептична язва чрез гастродуоденален застой. Като цяло малките деца проявяват внезапна поява на симптоми и бързо развитие в рамките на 48 часа.
Малротация на червата рядко може да бъде причина за хронична коремна болка при възрастни.

След като настъпи исхемия, почти всички пациенти ще я развият дифузна и силна коремна болка и признаци на перитонит. Пациентите с гангрена обикновено са тахикардична и хиповолемична. Отстраняване на променена кръв или лигавицаt предполага неизменната прогресия a съдови лезии. Тъй като исхемията прогресира до некроза, тя започва треска, перитонит, подуване на корема, тежка хиповолемия, дехидратация, летаргия и септичен шок.
усложнения Продуктите на тънкочревния волвулус включват синдром на късото черво, сепсис, забавяне на растежа при деца, хепато-билиарна дисфункция. Белодробните усложнения (аспирационна пневмония, бронхопневмония, белодробна емболия) и бъбречните усложнения (бъбречна недостатъчност) са неспецифични. Късните чревни стенози са вторични по отношение на образуването на белези на исхемични лезии на удушената верига.

Диагностична

Лабораторни изследвания

Образни изследвания

Обикновена коремна рентгенография може да покаже чревна обструкция, разширени бримки, проксимално разширение на стомаха или дванадесетопръстника, със или без нива на чревни газове и въздух-течност. Характерният признак за волвулуса е ясен полумесец.

Ендоскопия на горната част на храносмилателната система се извършва при хемодинамично стабилни пациенти. Подозира се малротация, когато дуоденоеюналната връзка е необичайно локализирана и/или има внезапен блок на контраста. Специфичността на превъзходната ендоскопия за откриване на злоупотреба е 100%, но чувствителността е само 54%.

ултрасонография обикновено не е много полезно при оценката на пациентите. В някои случаи може да покаже интралуминална течност или оток на чревните стени. При много пациенти с малротация нормалната анатомична връзка между горната мезентериална артерия и вените се променя и артерията преминава отпред или дори вдясно от горната мезентериална вена. От друга страна, нормалната анатомична връзка не изключва малротация в червата.

Компютърна томография коремна с контраст има висока чувствителност при демонстрация на чревни непроходимости. Откриването на разширени сегменти, последвано от срутено черво, предполага наличието на волвулус.

Хистопатологично изследване

Хистологията на засегнатото черво е свързана със степента на съдов компромис. Венозна обструкция, причинена от волвулус, може да причини разширяване на вените и оток. Артериалната обструкция може да възникне чрез различна степен на исхемия, с некроза и откровена гангрена и неутрофилен инфилтрат.

Лимфната обструкция причинява космат асцит, може да покаже разширяване на лимфната система в чревните власинки. В случай на малротация без волвулус, чревната хистология може да е нормална.

Диференциална диагноза се прави с: дебело черво, болест на Crohn, дуоденална атрезия, гастроентерит, гастроезофагеален рефлукс, некротизиращ ентероколит, синдром на горната мезентериална артерия, улцерозен колит, запек, апендицит, холецистит и други причини за чревна непроходимост.

Лечение

Медицинска терапия

Медицинска терапия за volvus на тънките черва е необходима за възрастни хора, силно дехидратирани, недохранени деца.

Той включва следните мерки:

поставяне на назогастрална или орогастрална сонда за стомашно-чревна декомпресия
дихателна подкрепа чрез интубация и вентилация, ако е необходимо
приложение на широкоспектърни антибиотици
внимателно проследяване на хидроелектролитния статус, с приложение на интравенозни течности
заместване на електролита
поставяне на катетър на Foley, особено при малки деца.

Антибиотична терапия

Хирургична терапия

Доплер изследване с флуоресцеин и лампа на Wood е полезно за оценка на чревната жизнеспособност. Некротичните части на червата се резецират.

Повечето пациенти с чревна малротация ще се нуждаят от процедура на Ladd, която включва апендектомия, дисекция на мезентериалните фланци и поставяне на червата отдясно и дебелото черво отляво на корема. Пациенти със съмнителна чревна жизнеспособност и първоначално малки резецирани чревни части могат да бъдат показани за 24-часова вторична процедура за преоценка.
Когато цялото черво изглежда некротично, е показана масивна резекция, която причинява синдром на късото черво и парентерално хранене през целия живот, свързано с холестатично увреждане на черния дроб.

При наличието на скоба тя се разделя и веригата се изкривява.
Ако се изисква изпразване на ентеротомия, то ще се извърши по асептичен начин, с дебела игла, свързана с прахосмукачка, и отворът за пробиване ще се запуши в бурсата, като се внимава да не стенозира лумена. Ръчно изследвайте червата по цялата му дължина, за да не оставите зад себе си останалите фланци. Ако жизнеспособността на веригата е несигурна, тя ще бъде покрита с горещи физиологични компреси и промените в цвета и подвижността ще бъдат проследени за няколко минути.

Показано е обилно интраоперативно напояване на перитонеалната кухина с топъл физиологичен разтвор и антибиотичен разтвор: бацитрацин 50 000 IU, канамицин 50 mg.

следоперативно пациентите се нуждаят от интравенозна реанимация с възстановяване на хидроелектролитичния баланс и приложение на антибиотици. Всички пациенти се нуждаят от кристални разтвори на калий, които да компенсират дефицита на обем и плазмените заместители. Ефективността на корекцията се проверява чрез получаване на нормално кръвно налягане и сърдечна честота, уринарен поток и задоволително венозно налягане, серумна концентрация на електролит възможно най-близка до нормалната.

прогноза

Смъртността при хирургично лекувани оклузии за удушаване варира от 0-4%. Той се влияе от общото състояние на пациента, от интервала на начална хоспитализация и от неговата причина - особено при рак. Рискът от рецидив след запушване на фланеца е 10%.

Тонкочревният волвулус има смъртност от 3-15%. Забавянето на диагнозата увеличава смъртността. Обикновено допустимата граница на чревна резекция е 25 cm при непокътната илеоцекална клапа и 42 cm без илеоцекална клапа.

За деца, които са имали малротация, при липса на асоциация на други аномалии или голяма чревна резекция, прогнозата е благоприятна. Адхезивните препятствия и повтарящи се вълни са най-честите усложнения и с обучение на пациента да ги разпознаете рано и да ги представите на лекаря, те могат лесно да бъдат лекувани. Процентът на рецидиви е 10%.

Пациентите, които развиват синдром на късото черво, ще имат дефицит на тегло с дефицит в интелектуалния капацитет и психомоторното развитие. Тези деца също имат висока смъртност.