Вокален акорд папилом
Вокален акорд папилом е доброкачествен тумор, често срещан в ларинкса, както при възрастни, така и при деца. папилома се определя като конюнктивно-епителна пролиферация на лигавицата на ларинкса. Това е единственият доброкачествен тумор с определен потенциал за злокачествена дегенерация. Папилома обикновено се появява в гласните струни, но може да повлияе и на супраглотичния и субглотичния стадий. Обикновено изглежда самотен или локализиран, но може да се появи в дихателните пътища под формата на повтаряща се дихателна папиломатоза при деца.
При децата папиломите на гласните струни обикновено са множествени (папиломатоза на ларинкса) и често се повтарят след аблация, в сравнение с възрастните. Все още се обсъжда разпространението на рецидивираща респираторна папиломатоза, но се изчислява, че приблизително 1500 случая се срещат при деца годишно.
етиология
Начинът на предаване на HPV на това ниво при деца все още не е установен. Основният начин трябваше да бъде вертикална инфекция през родовия канал по време на раждането се наблюдава при около 1% от бременните жени, а при тези с генитални брадавици 50% от децата имат папиломи в гласните струни. Не всички деца с майки, заразени с този вирус, обаче са имали папилом на гласните струни. Има пряка връзка между имунитета на детето, времето на настъпване на състоянието, времето на излагане на вируса, обема на вируса, на който е било изложено, и локалната травма. Цезаровите сечения намаляват честотата на респираторна папиломатоза, но трябва да се вземе предвид възможността за вирусно предаване вътреутробно.
Еволюцията на този папилом на гласните струни при деца е променлива и изключително трудна за предвиждане. Респираторната (ларинкса) папиломатоза може да отшуми спонтанно, тя може да продължи в период на състояние, изискващо само редовно хирургично лечение, или може да бъде изключително агресивна, изискваща дори седмично хирургично лечение или адювантна медикаментозна терапия. Пролиферативните етапи също са тясно свързани с хормоналния баланс, с чести обостряния в пубертета или бременността.
Диагноза и симптоми
хистологично пролиферацията, дадена от вируса на HPV на ниво лигавица, се наблюдава под формата на дигитална проекция, с фиброваскуларен център, покрит от многослоен плосък епител. Когато папиломите са микроскопични и се уголемяват, това придава на лигавицата кадифен вид. Макроскопски се наблюдава като разпространение на карфиол в гласните струни. Тези лезии могат да бъдат приседнали или закръглени и да имат бяло-розов цвят.
При възрастни папиломът на гласните струни обикновено е единичен, но шансовете за злокачествена дегенерация се увеличават. Възрастният сквамозен папилом се характеризира със сива, гранулирана, червеникава, изключително екзофитна маса. Той има характерни шипове с добре дефинирана основа на импланта, с характерна твърда консистенция. Обикновено се намира в горната част на гласната струна или на предната комисура. Рискът от злокачествено заболяване се подчертава и от навици като пушене или гастроезофагеален рефлукс.
Възрастният сквамозен папилом има леко повишена честота при мъжете и максимална честота около 40-годишна възраст.
Хистологично се наблюдава хиперплазия на базалния и парабазалния епител, с перпендикулярна ориентация на ядрата върху базалната мембрана. Може да има фокална паракератоза. Могат да се наблюдават митотични или хиперхроматични ядра, заобиколени от ясен ореол в клетки с добре дефинирана клетъчна мембрана.
Клинични симптоми в него преобладава дисфония или дори афония. Гласът променя качеството си, става дрезгав. За съжаление при много малки деца промените в гласа остават неоткрити. Стридорът се появява и клинично, което се проявява под формата на съскане по време на дишане. По-рядко срещаните симптоми са хронична кашлица или дихателна обструкция. Повтаряща се пневмония или инфекции на горните дихателни пътища също може да се появи при деца.
Лечение
Няма лечение за това състояние. Настоящият стандарт е хирургична терапия с изрязване на всички папиломи, запазване на нормалните анатомични структури и ограничаване на белези. В момента лечението, предпочитано от повечето специалисти, е ексцизия СО2 лазерни папиломи, чрез ларинксална ендоскопия. Лечението с CO2 лазер замени ръчните инструменти, използвани за изрязване на папиломи. СО2 лазерът се основава на механизъм на контролирано разрушаване на тъканите чрез изсушаване и каутеризация. Съществува обаче интраоперационен риск лазер да докосне ендотрахеалната тръба и да експлодира, особено в богата на кислород атмосфера. Друг недостатък е, че лазерът може да се отрази в метални инструменти и може да нарани хирурга или съседните области, които не са защитени.
Всички възрастни пациенти трябва да имат биопсия с хистопатологично изследване, за да се изключи злокачествена дегенерация. Трахеотомията трябва да се избягва във всички случаи, ако е възможно, с риск от разпространение на папиломи на трахеобронхиално ниво.
Ако папиломите се простират не само до гласните струни, но и до всички горни дихателни пътища и не реагират на хирургична терапия, може да се опита алтернативна медикаментозна терапия. В този случай те могат да бъдат посочени антивирусни средства като интерферон, ацикловир, цидофовир или рибавирин. Те се дават само в случай на хирургическа недостатъчност при рецидивираща дихателна папиломатоза при деца. Генната или фотодинамичната терапия са най-новите открития при лечението на това състояние и все още имат ограничени показания.
Налице е подобрение, с намаляване на степента на рецидив, при деца, които са получили HPV ваксина, но ваксините все още се разработват, за да обхванат всички участващи щамове.