Високо кръвно налягане при деца от гледна точка на семейния лекар
Хипертония при деца от гледна точка на семейния лекар
Първо публикувано: 7 март 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Обобщение
Ние свикнахме в тази епоха да се храним в движение, „опаковано“, хиперкалорично и силно обработено, за да се сблъскваме с наднормено тегло във все по-млади възрасти и да диагностицираме редица усложнения, произтичащи от този излишък, включително стойностите повишено кръвно налягане. Но колко често се измерва кръвното налягане при дете с нормален хранителен статус? Колко лесно е, като се има предвид, че се изисква устройство, адаптирано към размера на ръката на малкия пациент?
През септември 2015 г., в началото на учебната година, целият дъх на семейната медицина беше нападнат от множество файлове, необходими за влизане в общността. Не бяхме ентусиазирани, честно казано, от техния поглед, но изпълнихме надеждата, че новата вълна от документи е част от мярка, която ще спре лавината от микробиологични тестове, прилагани върху деца без субективни прояви и с нормален клиничен преглед. Не трябваше да бъде и все още се опитваме да обясним на родителите и предучилищните деца защо не трябва да бъдем „стерилни“ и да тормозим сапрофитите, но това може да е предмет на друга дискусия. За тази тема обаче е важно в документите, необходими за записване в общността, да се измерва кръвното налягане при деца над 3 години.
Действителната честота на детска хипертония (HBP) не е известна, от една страна, поради неясното й определение при деца и, от друга страна, педиатричния клиничен преглед, който не включва като рутинен жест измерването на кръвното налягане (BP). Това не винаги е лесно, тъй като включва осигуряване на оптимални условия за изследване за премахване на специфичната за възрастта тревожност. Разпространението на заболяването варира между 2% и 5%, особено във връзка с нарастващото разпространение на затлъстяването (1) .
Кога трябва да започне определянето на кръвното налягане при детето?
Над 3-годишна възраст се препоръчва да се измери BP като скринингов метод при годишната оценка на здравословното състояние на всяко дете, но има определени ситуации, в които е необходимо да се премине под този праг (2):
1. Недоносеност на VLBW или други неонатални усложнения, включващи интензивно лечение.
2. Вродена сърдечна малформация (оперирана или не).
3. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища, хематурия или протеинурия.
4. Известни бъбречни заболявания или урологични малформации.
5. Фамилна анамнеза за вродено бъбречно заболяване.
7. Злокачествени заболявания или трансплантация на костен мозък.
8. Лечение с лекарства, които повишават кръвното налягане.
9. Други системни състояния, свързани с хипертония (неврофиброматоза, туберкулозна склероза).
10. Прояви, предполагащи интракраниална хипертония.
Как да се измери правилно BP при дете?
Както при възрастните, препоръчително е да не се консумира преди определянето на лекарства или храни с енергизиращ ефект, да се измерва след почивка от 5 минути в седнало положение, като детето седи в опора/легнало по гръб и има ръката (по време на записа). ulnar) на нивото на сърцето (3,4). Също така, за скрининг е показано измерване на кръвното налягане в дясната ръка, тъй като в случай на коарктация на аортата е възможно да се регистрира фалшиво нормално кръвно налягане, ако определянето е направено в лявата ръка. Ако се установи повишено кръвно налягане, измерването в горните и долните крайници е задължително (5) .
Аускултационното измерване със стандартния сфигмоманометър се счита за златен стандарт и се извършва чрез поставяне на стетоскопа в пулса на брахиалната, проксималната и медиалната артерия на лакътната ямка и под долния ръб на маншета, приблизително 2 см над лакътната ямка (2). Използването на автоматични устройства има, разбира се, предимството на скоростта, но откриването на високи стойности изисква проверка чрез аускултация (6,7). За точността на записите е важно да се използват автоматизирани устройства, които са валидирани и препоръчани от Британското общество за хипертония или Европейското общество за хипертония, за измерване на АН в амбулаторни условия, в медицински кабинети или у дома. ) (8) .
Размерът на маншета зависи от този на ръката на детето и поради тази причина той е подбран по такъв начин, че гумената втулка да покрива 40% от дължината на ръката и 80-100% от обиколката. По принцип най-големият маншет, който позволява главата на стетоскопа да бъде поставена под нивото му, е правилен (9). Фигура 1 илюстрира маншети за педиатрична употреба.
За тези маншети се препоръчват стандартни размери, адаптирани към възрастта на детето, както е показано в таблица 1.
Диагнозата на хипертонията трябва да се основава на няколко измервания, извършени в офиса, по различни поводи (консултации). Въпреки че стойностите, намерени в офиса, се използват като ориентир, получените у дома могат да бъдат по-точни, като се избягва стресът от белите дрехи, което може да подобри оценката както на лекувани, така и на нелекувани деца (8) .
Диагностичните критерии за хипертония при деца се основават на концепцията, че нормалните стойности на кръвното налягане се променят с възрастта, с вариации, свързани с увеличаване на размера на детето. Поради тази причина не е възможно да се определи хипертония въз основа на единична стойност на кръвното налягане, както е обичайно при възрастни. При децата се използват таблици с проценти на кръвното налягане, които са изчислени по възраст, пол и процентил на талията, чрез оценка на повече от 70 000 деца в САЩ (AAH 2004) (2). Тези таблици са необходими работни инструменти и се съдържат в приложения 1 и 2 (стойности на BP по възраст, пол и процент на талията) и приложение 3 (процентили на талията).
Как се измерва измерения BP?
Кръвното налягане се класифицира по систолно и диастолично според процентилите за възраст, пол и талия. Ако или систолната, или диастоличната стойност надвишава 90-ия процентил, измерването се повтаря два пъти при една и съща консултация. По този начин могат да се срещнат следните ситуации (9):
- както систолното, така и диастоличното АН са под 90-ия процентил; препоръчва се контролът да се повтори след 1 година.
- Прехипертония (AAH)/нормално високо BP (ESH): Систоличен или диастоличен BP над 90-ия персентил, но под 95-ия процентил или BP> 120/80 mmHg, и
Класовете на хипертонията също са обобщени в таблица 2.
Тъй като диастолната хипертония при деца рядко се изолира без придружаваща систолна хипертония, таблиците на процентила за систолна АН могат да се използват като единственото средство за скрининг на детска хипертония. Ако след използването на тези таблици детето има кръвно налягане в рамките на прехипертония или хипертония, тогава се изисква пълна оценка, включително използването на диастолични криви на АН.
Приложения 4 и 5 илюстрират стойностите на систолното кръвно налягане по възраст, пол и височина. Трябва да се отбележи, че посочените в таблицата стойности на талията са тези, измерени в определена възраст, в средата на годината. Най-близката талия също се използва за интерпретиране на кръвното налягане (9) .
Какви са изследванията, които трябва да бъдат насочени към деца с диагноза хипертония?
Препоръчителните изследвания са разнообразни, от прости амбулаторни тестове до сложни неинвазивни сканирания и накрая до инвазивни тестове. Изборът им е продиктуван от анамнезата и обективния клиничен преглед (1):
Ултрасонографията, мониторирането на Холтер, но също така и други тестове (ангиография, сцинтиграфия, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, изследване на фундуса, полисомнография и др.) Могат да бъдат част от оценката на детската хипертония за установяване на етиологията или за откриване на нейните усложнения. Тяхната препоръка надхвърля обхвата на задълженията на семейния лекар, попадайки в компетентността на мултидисциплинарния екип, в който тези случаи обикновено се разследват (кардиолог, невролог, нефролог, пулмолог и др.).
Как да наблюдаваме деца, открити с високи стойности на АН?
Повишеното кръвно налягане в детска възраст се счита за рисков фактор за хипертония в млада възраст. Есенциална хипертония, особено при възрастни, може да бъде установена при деца и юноши. Обикновено се характеризира със стойности, които могат да бъдат включени в хипертония в етап 1, като често се свързват с положителна фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания и наднормено тегло (2). От друга страна, вторичната хипертония е по-често при деца, отколкото при възрастни. По този начин възможността за основна причина трябва да се има предвид при всяко дете с повишено кръвно налягане.
Фигура 2 показва алгоритъма за наблюдение на деца, открити с хипертония.
Вместо заключения. съобщения за дома
Измерването на АН е задължителен, рутинен жест при клиничния преглед на възраст над 3 години. Семейният лекар трябва да бъде оборудван с подходящо оборудване за измерване на кръвното налягане и да е запознат с тълкуването на получените стойности. Откриването на високо кръвно налягане при деца изисква допълнителни изследвания, тъй като в педиатрична възраст есенциалната хипертония е по-рядко срещана и най-често е хипертония, вторична спрямо основната патология. Високото кръвно налягане е хронично заболяване и присъствието му при деца е обременено от дългосрочни усложнения. Първоначалната оценка трябва да обхваща както етиологични, така и специфични изследвания на увреждане на целевите органи. Семейният лекар и педиатърът играят съществена роля при откриването на детска хипертония, позволявайки прилагането на ранни терапевтични интервенции.