Вид и причини и изследване на жълтеница
НА жълтеница може да има няколко причини и механизми при даден пациент. Откриването им е важна диагностична задача.
Неконюгирани (предимно индиректни) хипербилирубинемии
Непряката, неконюгирана хипербилирубинемия се причинява от повишена тренировка или намалено чернодробно елиминиране. Всяко състояние може да бъде причинено по няколко причини. В зависимост от анатомичното местоположение на дефекта може да се касае за чернодробна или чернодробна жълтеница.
Повишено обучение, praehepaticus icterus
Хемолиза. Повишеното разпадане на червените кръвни клетки води до повишено образуване и оборот на билирубина. Ако скоростта на образуване на билирубин надвишава чернодробната способност за елиминиране, настъпва неконюгирана хипербилирубинемия. Тази хипербилирубинемия обикновено не е много тежка при нормална чернодробна функция, освен при наличието на значителна хемолитична криза.
При постоянен хемолитичен стрес, независимо дали корпускуларна или екстракорпусуларна хемолиза, костният мозък може да увеличи еритропоезата до осем пъти. От това може да се предвиди, че само хемолизата не причинява персистираща хипербилирубинемия по-голяма от 68 μmol/L. По-висока стойност показва хемолитична криза, включително нарушаване на клетките поради дефектна трансфузия, или предполага, че черният дроб е.
Неефективна еритропоеза
С узряването на еритроцитите при ядрената екструзия се отделя малко количество хемоглобин, който се превръща в билирубин, но при нормални условия е много малък. При различни заболявания като мегалобластна анемия, дължаща се на недостиг на фолиева киселина или В12, голяма таласемия, вродена или придобита дизеритропоетична анемия, се увеличава образуването на билирубин от неефективна еритропоеза, достигайки до 70% от общия билирубин. Това е достатъчно, за да се получи умерена непряка хипербилирубинемия.
Може да се интересувате и от тези статии:
Друга причина
В случай на мащабен хематом или инфаркт на тъканите, билирубинът може също да се образува в извънсъдовото пространство, причинявайки преходна индиректна хипербилирубинемия. Често се среща при пациенти с политравма.
Намалено чернодробно усвояване
Има доказателства, че в допълнение към основната причина за грешка на конюгацията на билирубин при синдрома на Gilbert, поглъщането на билирубин от хепатоцитите също е нарушено, въпреки че молекулярният фон не е напълно изяснен. Някои лекарства, като новобиоцин, антитуберкулотици или рентгеноконтрастни вещества, също могат да причинят непряка хипербилирубинемия, като инхибират усвояването на билирубин от хепатоцитите.
Намалено конюгация
Неонатална физиологична жълтеница
Преди раждането билирубинът, образуван в плода, преминава през плацентата и се елиминира от майчиния черен дроб. След раждането тази функция трябва да се изпълнява от феталния черен дроб, но активността на ензима UGT1Al в неонаталния черен дроб все още е ниска.
Въпреки че алтернативен механизъм позволява на неконюгирания билирубин да навлезе в червата, бактериалната флора все още не е налице, не се образува уробилиноген и билирубинът се връща в черния дроб чрез ентерохепатална циркулация. Повечето новородени показват физиологична индиректна хипербилирубинемия в дните 2-5 след раждането, която рядко е по-висока от 100 µmol/l и отзвучава в рамките на две седмици. Разбираемо е, че степента на жълтеница при недоносени бебета може да бъде още по-голяма.
Ако нивото на билирубина надвишава 300 μmol/l, след това преминава кръвно-мозъчната бариера, отлага се в базалните ганглии и другаде в мозъка и може да причини увреждане на нервната система. Единият начин да се предотврати това е обмяната на кръв, другият е светлинната терапия. Това е така, защото светлината произвежда водоразтворим фотоизомер от билирубин, който се екскретира в жлъчката.
Придобито разстройство на конюгацията
При тежък хепатит и цироза е демонстрирано слабо намаляване на капацитета на конюгация. Някои лекарства, като прегнандиол, новобиоцин, хлорамфеникол и гентамицин, могат да причинят непряка хипербилирубинемия чрез инхибиране на ензима UGT1Al.
Конюгирането на билирубин може да бъде инхибирано от някои мастни киселини, които се екскретират в кърмата при хипербилирубинемични новородени (жълтеница на кърмата). Индуцираната с жълтък жълтеница се различава по своя патомеханизъм от преходна фамилна неонатална жълтеница (синдром на Lucey-Discoll), причинена от инхибитор на UGT1A1, откриваем в кръвта на майката.
Наследствени нарушения на конюгацията на билирубин
Те се основават на уридин дифосфат мутации в гена, кодиращ глюкуронилтрансфераза. Древните ензими от семейство UGT конюгират много субстрати с глюкуроновата киселина, като по този начин ги правят водоразтворими, позволявайки секреция на жлъчка. UGT2 гените кодират стероиди, ензими, които глюкуронидат жлъчните киселини. Конюгацията на билирубин се контролира от UGT1 гените на хромозома 2 (2q37), които също позволяват глюкурониране на много други ксенобиотици.
Синдром на Гилбърт
Това е най-често срещаното състояние, свързано с вродено конюгационно разстройство с индиректна хипербилирубинемия, наричано по-рано болест на Gilbert, но тъй като е доказано, че е доброкачествено, безвредно отклонение, сега използваме само термина синдром на Gilbert. Познаването на аномалията е важно, тъй като се среща при 5-7% от населението, тъй като водещият симптом е жълтеница, която е притеснителна за „пациента“ и неговата среда и тъй като се изисква повишено внимание при предписването на някои лекарства.
Хипербилирубинемията обикновено е умерена, като в повечето случаи серумният билирубин е около 50 µmol/l, но може да бъде по-нисък или по-висок. Различната степен на хипербилирубинемия се обяснява отчасти с генетичната вариабилност, но се наблюдават и значителни колебания при даден пациент. При 25% от пациентите серумните нива на билирубин са временно нормални, дори след продължително проследяване. Старо клинично наблюдение е, че хипербилирубинемията се увеличава по време на глад или намален прием на калории, стрес, консумация на алкохол, интеркурентни заболявания или физическо натоварване, докато намалява с повишен калориен прием или индуктори на ензими. Разминаването е най-често около пубертета и е по-често при мъжете.
Диагнозата се потвърждава от глада или повишаване на нивата на билирубин след прилагане на никотинова киселина, но при липса на терапевтични последици използването на тези тестове на практика не е необходимо. Клиничната картина, негативността на останалата част от черния дроб е достатъчна за диагнозата. Интересното е, че при някои пациенти може да се наблюдава и хемолиза, както се посочва от умерена ретикулоцитоза, но точната причина не е известна.