Варикоцеле диагностика и терапия на тестикуларни разширени вени

Определение и класификация на варикоцеле

Варикоцеле, известно още като херния на разширени вени, представлява разширяване и разширяване на пампиниформния плексус на семенната връв (Bong and Koo, 2004) (Miller et al., 2002) (Rubenstein et al., 2004). Насоки на EAU: (Tekgül et al., 2017).

терапия

Сонография на семенната връв с цветен доплер: варикоцеле тестис: лявата снимка показва ектатични вени в семенната връв. Дясната снимка показва венозния рефлукс във варикоцеле в резултат на експеримента с Valsalva.

Класификация на варикоцеле:

Субклиника:

Няма данни за варикоцеле при инспекция или палпация; но положителна скротална термография или откриване на доплер рефлукс.

Степен I:

Варикоцеле осезаемо, но не се вижда по време на маневри на Valsalva.

Степен II:

Варикоцеле осезаемо, но не се вижда при условия на покой.

Степен III:

Лесно осезаемо и видимо варикоцеле дори при условия на почивка.

Епидемиология

Варикоцеле е често срещано и може да бъде открито чрез клиничен преглед при около 4-11% от възрастните мъже. Около 90% от първичните варикоцеле са разположени от лявата страна, десните варикоцеле обикновено са по-слабо изразени и обикновено се разпознават само с Доплер САЩ. Високият ИТМ намалява вероятността от варикоцеле (Rais et al., 2013). Разпространението е до 30%, ако варикоцеле се търси с помощта на сонография (Chanc Walters et al., 2012). Клиничното разпространение на варикоцеле при мъже с патологична спермограма е 25% (WHO, 1992). Вижте също раздел Терапия за връзката между субфертилитета и варикоцеле (Marmar et al., 2007).

Етиология на варикоцеле - причини за разширена вена на тестисите

Първично варикоцеле:

Почти правоъгълното сливане на тестикуларната вена в бъбречната вена от лявата страна, комбинирано с недостатъчно венозни клапи, води до дълга, хидростатична колона на налягане, с която дисталната тестикуларна вена и пампиниформният плексус трябва да се борят и накрая да се декомпенсират. С напредването на болестта колатералите се развиват в дренажната зона на вътрешната и външната илиачна вена.

Вторично варикоцеле:

ретроперитонеална маса създава пречка за оттичане, което води до варикоцеле. Друга причина за вторично варикоцеле е синдромът на Лешникотрошачката: компресията на лявата бъбречна вена между sup. Мезентериалната артерия. и аорта.

Патофизиология - увреждане на тестисите

Рефлукс на (надбъбречна) кръв:

води до повишаване на концентрацията на норадреналин във варикоцеле и - чрез дифузия - в тестикуларната артерия. Това води до обратима вазоконстрикция в тестиса. Рефлуксът също води до оксидативен стрес от други метаболити в кръвта.

Повишена температура на тестисите:

поради повишено венозно шунтиране от топлата сърцевина на тялото.

Повишено венозно налягане:

Повишеното венозно налягане води до нарушение на потока на топлата кръв и нарушен приток на кръв към тестисите.

Дисфункция на тестиса:

Нарушената функция на зародишния епител на тестиса е резултат от гореспоменатите фактори. Това води до микроскопски видимо увреждане на клетъчната функция на Сертоли, намалена секреция на инхибин и по този начин до увеличаване на FSH. Намаленият приток на кръв към тестиса влияе и върху клетъчната функция на Leydig, което води до повишени концентрации на LH и понякога до намалена концентрация на тестостерон. В допълнение към патологичните параметри в анализа на сперматозоидите (синдром на ОАТ) може да се открие и повишена фрагментация на ДНК.

Варикоцеле патология

Макроскопия:

варикоцеле от по-висок клас води до атрофия на тестиса.

Микроскопия:

  • Намаляване на сперматогенезата, спиране на узряването на сперматозоидите. В изключителни случаи само синдром на Sertoli-клетки.
  • Удебелявания на тръбни стени и удебеления на стените на съдовете
  • Интерстициална фиброза
  • Дисфункция на клетките на Leydig

Клиника на варикоцеле

  • Обикновено без симптоми, забележими в контекста на диагностика на безплодие, като случайна находка по време на прегледа или клиничния преглед.
  • Осезаема маса върху семенната връв (тумор на тестисите), увеличаване в изправено положение и по време на опита на Valsalva.
  • (Налягане) болка, особено при изправяне
  • Атрофия на тестисите: обикновено размерът на тестисите не се различава с повече от 20% или 2 ml в сравнение с противоположната страна.
  • Първичното варикоцеле е почти неизменно от лявата страна. Дясното (но и лявото) варикоцеле може да бъде късен симптом на ретроперитонеален тумор.

Диагностика на варикоцеле

Сонография:

Тестисите: размер на тестисите (разлика> 20% или 2 ml)? Тумор на тестисите? Извивка на вената [Фиг. Сонография семенна връв и сонография тестис]? При възрастни венозните диаметри над 3,5 mm са патологични.
Сонография бъбреци: тумор?
Цветна доплер сонография: рефлукс в експеримента на Valsalva [Фиг. Сонография семенна връв и тестове на сонография]?

Сонографски тестиси с енергиен доплер: интратестикуларен варикоцеле тестис в атрофичен тестис. Лявата снимка показва интратестикуларни ектатични вени, дясната показва венозния рефлукс от експеримента на Valsalva.

Анализ на сперма:

Патологичен анализ на сперматозоидите (олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия) до необструктивна азооспермия може да бъде причинен от варикоцеле. С разширена диагностика може да се открие повишена фрагментация на ДНК на спермата. Степента на разстройството зависи от тежестта на варикоцеле, така че до 55% от мъжете с степен III варикоцеле имат патологична спермиограма (Damsgaard et al., 2016).

Определяне на хормона:

Повишеният FSH и намаленият тестостерон са типични за тестикуларната дисфункция при варикоцеле.

Скротална термография:

експериментално разследване. Не е необходимо, защото е неточно и не е много конкретно.

Терапия на варикоцеле

Хирургични показания:

  • големи варикоцеле при юноши, особено тези с патологичен анализ на сперма
  • Детски варикоцеле с атрофия на тестисите
  • Варикоцеле с повишени нива на FSH или ниски нива на тестостерон
  • Със симптоми на болка
  • Двустранни варикоцеле
  • Ако желанието за раждане на деца не се изпълни с патологична спермиограма и варикоцеле: операцията варикоцеле подобрява няколко параметъра на спермиограмата. В мета-анализа от Marmar et al. (2007) при пациенти с неосъществено желание да имат деца и патологична спермиограма, варикоцелектомията увеличава честотата на бременността 2,7 пъти.

Няма хирургически показания:

  • Безсимптомно варикоцеле с нормален анализ на сперматозоиди или азооспермия
  • Детско варикоцеле с нормален обем на тестисите: контрол на обема на тестисите на всеки 6 месеца до първия анализ на сперматозоидите като алтернатива на хирургичното лечение. Подходът за изчакване е оправдан, тъй като няма контролирани проспективни проучвания и варикоцеле регресира до 70%.

Супераингинални хирургични процедури:

в Операция на Бернарди се превръща в лигатура на тестисите vasa retroperitoneal между предния илиачен гръбначен стълб. sup. и извършена бъбречна вена. The Операция Palomo прорязва тестикуларните вени малко по-дълбоко на нивото на горния илиачен гръбначен стълб. Венеселективната трансекция (техника, щадяща артериите и лимфните съдове) намалява скоростта на хидроцеле, но скоростта на рецидив се увеличава. Хирургическите техники също са лапароскопски или ретроперитонеоскопски осъществимо. В сравнение с отворената хирургична техника, няма драстични клинични предимства за лапароскопската техника. Вижте раздел Хирургия на варикоцеле за подробности и илюстрации на хирургичната техника.

Ингвинални хирургични процедури:

след операцията Иванисевич Ингвиналната семенна връв е изложена и всички вени са лигирани на нивото на вътрешния ингвинален пръстен. Операцията трябва да се извърши с помощта на хирургичен микроскоп, тестикуларната артерия, лимфните съдове и вените по протежение на семепровода се щадят.

Ретроградна склеротерапия на варикоцеле:

Ангиографска емболизация/склеротерапия на вътрешната семенна вена ретроградна чрез трансфеморален подход.

Антеградна склеротерапия на варикоцеле (според Tauber):

След излагането на скромалната сперматозоида се разкрива варикоцелиална вена и се инжектира склерозант.

Усложнения на оперативната терапия:

Хидроцеле:

до 7% с ретроперитонеално лигиране на маса. Със склеротерапия или селективна лигатура 1%.

Рецидив на варикоцеле:

1-2% с ретроперитонеално лигиране на маса. Селективно ретроперитонеално лигиране и емболизация със 7–11%.

Атрофия на тестисите:

до инфаркт на тестисите (Baazeem, A.; Belzile, E.; Ciampi, A.; Dohle, G.; Jarvi, K.; Salonia, A.; Weidner, W. & Zini, A. Лечение на безплодие при мъжки фактор: нов мета-анализ и преглед на ролята на възстановяването на варикоцеле.
Eur Urol, 2011 г., 60, 796-808.

Bong and Koo 2004 B ONG, G. W .; K OO, H. P.: Юношеското варикоцеле: да се лекува или да не се лекува.
В: Urol Clin North Am
31 (2004), № 3, стр. 509-15, ix

Chanc Walters, R.; Marguet, C. G. & Crain, D. S. По-ниско разпространение на варикоцеле при пациенти със затлъстяване, установено при рутинен ултразвук на скротума.
J. Urol. 2012 г., 187, 599-601

Evers and Collins 2004 E VERS, J.L .; C OLLINS, J. A.: Хирургия или емболизация за варикоцеле при мъжете с подплодни състояния.
В: Cochrane Database Syst Rev
(2004), № 3, стр. CD000479

Dubin, L. и R. D. Amelar (1970). Размери на варикоцеле и резултати от варикоцелектомия при избрани подфертилни мъже с варикоцеле. В: Fertil Steril 21, стр. 606-609.

Marmar, J. L.; Агарвал, А.; Прабакаран, S .; Agarwal, R.; Кратко, R. A .; Benoff, S. & Thomas, A. J. Преоценка на стойността на варикоцелектомията като лечение на мъжка субфертилитет с нов мета-анализ.
Fertil Steril 2007, 88, 639-648

Rais, A .; Зарка, S .; Derazne, E.; Цур, Д.; Калдерон-Маргалит, Р .; Давидович, Н.; Afek, A .; Carel, R. & Levine, H. Varicocoele сред 1 300 000 израелски юноши: тенденции във времето и връзка с индекса на телесна маса.
Андрология 2013, 1, 663-669

СЗО Влиянието на варикоцеле върху параметрите на плодовитостта при голяма група мъже, представящи се в клиники за безплодие. Световна здравна организация.
Плодороден. Стерилни. 1992 г., 57, 1289-1293

Може да се интересувате и от:

Немска версия: Варикоцеле: патофизиология на тестикуларна дисфункция и безплодие