Варфаринът на предсърдно мъждене увеличава инсулта в началото на терапията
Петък, 20 декември 2013 г.
Монреал - Има ли парадоксално нарастване на тромбоемболичните усложнения в началната фаза на орална антикоагулация с антагонисти на витамин К? Проучване на случай-контрол в European Heart Journal (2013; doi: 10.1093/eurheartj/eht499) определя значително повишен риск от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене през първите 30 дни от терапията с варфарин.
Разследването е предизвикано от наблюдения в проучванията върху новите орални антикоагуланти ривароксабан и апиксабан. Някои пациенти там са преминали към варфарин след края на проучването, което е довело до значително повишен процент на системна тромбоза, както съобщава Лоран Азулай от университета Макгил в Монреал.
Ето защо епидемиологът попита британския център за клинична практика Datalink, най-голямата колекция от данни за пациенти в света, по този въпрос. За годините 2003 до 2008 той регистрира общо 70 766 пациенти с предсърдно мъждене, от които около 5 519 са претърпели инсулт през периода на наблюдение. Високият абсолютен риск от инсулт от около 2 процента годишно е причината за терапията с варфарин, която също успя да защити пациента по време на най-дългия период на терапия. Рискът от инсулт е намален наполовина в сравнение с пациентите, които не са получавали варфарин.
В началото на терапията беше различно. Имаше значително увеличение, особено през първата седмица след терапията с варфарин. По отношение на първите 30 дни рискът е бил 71 процента по-висок от този при пациенти, които не са получавали варфарин (относителен риск 1,71; 95 процента доверителен интервал 1,39–2,12, Фигура 2 в публикацията предполага, че че рискът може да бъде ограничен до първите 7 дни).
Според Azoulay, възможно обяснение на повишения риск може да бъде ефектът на оралните антикоагуланти, които в допълнение към синтеза на коагулационните фактори II, VII, IX и X, също инхибират протеините C и S, чийто дефицит може временно да увеличи способността на кръвта да се съсирва. Обаче доказателствената стойност на епидемиологично проучване, сравняващо предписването на варфарин с медицински диагнози, е ограничена.
Няма данни за постигнатите параметри на коагулация и по този начин за качеството на антикоагулацията. В допълнение, в проучвания за контрол на случая никога не може да се изключи, че други фактори са отговорни за увеличаването на честотата на инсулт (в най-лошия случай на обратна причинно-следствена връзка, варфарин е бил използван при някои пациенти за лечение на системна тромбоза).
Следователно Azoulay призовава за проверка чрез рандомизирани клинични проучвания. Едва тогава професионалните общества трябва да са готови да мислят за мостова защита от хепарин. Съобщението за лекуващия лекар трябва да бъде подготвено за възможността от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене през първите няколко дни на перорална антикоагулация. Проучването не поставя под въпрос индикацията за орална антикоагулация.