Ваксинация на възрастни хора Спазвайте специфични имунологични характеристики
Leischker, Andreas H.
Намалената способност за диференциация между имунните клетки, намаленият отговор на имунологичната памет при втори контакт с патогени и натрупването на грешки на клетъчно ниво.
Рискът от пневмония и други бактериални инфекции се увеличава от 50-годишна възраст. В същото време имунният отговор на ваксинациите намалява от 50-годишна възраст (1). „Остаряването“ на имунната система се нарича „имуносенесценция“. Следователно възрастните хора се нуждаят от особено добра защита срещу ваксинация.
Ефективността на ваксините обикновено може да бъде повишена чрез адюванти или повишено съдържание на антиген. Дълго време ефективността на ваксините се оценяваше по нивото на титрите на антителата. Сега е известно обаче, че медиираният от клетките имунитет е от решаващо значение за дългосрочната защита при много патогени.
Но тимусът отстъпва в хода на живота; на 70-годишна възраст той има само 10% от обема на тийнейджър. С остаряването се наблюдава значително намаляване на Т-клетъчно-медиирания имунитет.
Експресираната върху Т-лимфоцитите молекула CD28 има имуностимулиращ ефект. Ако тази молекула липсва, имунният отговор е значително ограничен: Например, хората, които реагират зле на грипна ваксинация, имат висок дял на CD8-положителни Т лимфоцити, които не експресират CD28 молекула (2–4).
В моделите на клетъчни култури „остарелите“ CD8 + лимфоцити не развиват апоптоза (5), те се натрупват и вече не експресират CD28 (6). При много възрастни хора повече от половината от CD8 + Т лимфоцитите в периферната кръв не експресират CD28 (7).
CD8 + CD28-Т-лимфоцитите се натрупват при възрастни хора и по този начин ограничават репертоара на Т-клетките (8). В резултат на това медиираният от клетките имунен отговор на възрастните хора реагира по-зле на нови антигени.
Реакцията на бустер след по-ранна имунизация обаче все още се запазва при възрастните хора: Антиген-специфичните CD4 + и CD8 + Т клетки продължават да се намират в напреднала възраст след ваксинации - защитен клетъчно-медииран имунен отговор може да бъде постигнат отново чрез бустер ваксинация (9) . Поради това трябва да се извършват основни имунизации при възрастни, ако е възможно, докато имунната система е все още "млада".
В допълнение към възрастта има много други фактори, които влияят върху имунния отговор. Те включват:
- Съпътстващи заболявания,
- Лекарства с имуносупресивен ефект,
- преминали през инфекциозни заболявания и
- Фактори на околната среда.
Независимо от възрастта, тези фактори имат значително кумулативно въздействие върху имунитета.
Хората на възраст над 65 години са изложени на особено висок риск от развитие на усложнения и смърт при заразяване с грипни вируси (10). Сезонната ваксинация срещу грип може значително да намали хоспитализациите и смъртните случаи при възрастни хора (11).
Пример: Пациенти в напреднала възраст с исхемична мозъчна инсулт, които са били ваксинирани срещу грип, са развили значително по-малко усложнения и могат да бъдат изписани от болница по-рано от неваксинирани пациенти с инсулт.
В сравнение с младите хора обаче, ваксинацията срещу грип е с 30-50% по-малко ефективна при тези над 65-годишна възраст (13). При младите хора тяхната ефективност се оценява на 65–80% (14) - което се отразява в два до четири пъти по-високи титри на антителата (15). В двойно-сляпо проучване, грипната ваксинация при млади възрастни показва намаляване на риска с 58% за серологично потвърдени грипни инфекции; Степента на защита е по-ниска сред тези над 70-годишна възраст (16).
В момента съществуват две стратегии за подобряване на ефективността на ваксините срещу сезонния грип за възрастни хора. Добавянето на адювант MF59 и ваксини с повишено (4-кратно) съдържание на антиген. Ваксина с адювант MF59 (Fluad ®) е одобрена в много европейски страни от 1997 г. насам. Добавянето на адювант води до повишено образуване на специфични антитела (17).
В двойно-сляпо проучване, ваксината с високи дози Fluzone High Dose ® води до до 80% по-високи нива на антитела в сравнение със стандартната ваксина при над 65-годишни (18). В сравнение със стандартната ваксина, ваксината с висока доза също дава значително по-добра защита срещу лабораторно потвърден грип (19, 20).
Мета-анализ показа, че високодозовата грипна ваксина защитава над 65-годишните по-добре срещу грип като болест, грип, хоспитализация, пневмония и сърдечно-съдови инциденти, отколкото стандартната ваксина (21). Предимството на ваксината с високи дози е особено изразено при тези над 85-годишна възраст (22). Местните реакции се проявяват по-често при високи дози грипна ваксина, отколкото при стандартната ваксина.
Постоянната комисия за ваксинация препоръчва използването на четиривалентни противогрипни ваксини от 2018 г. насам. Към момента обаче не са налични нито високи дози, нито адювантна тетравалентна противогрипна ваксина. Желателно е през следващите няколко години да бъде на разположение висока доза и/или адювантна четиривалентна противогрипна ваксина, особено за възрастни хора.
Пневмококите са сред най-честите патогени на придобита в обществото пневмония при възрастните хора (23). 23-валентната пневмококова полизахаридна ваксина PPV показа в няколко проучвания добър защитен ефект срещу инвазивни пневмококови инфекции с откриване на пневмококи в кръвната култура (24). Образуването на антитела срещу полизахаридни ваксини е по-слабо изразено при възрастни хора и хора със съпътстващи заболявания, отколкото при млади здрави хора (25).
Тъй като PPV е полизахаридна ваксина, това води до образуване на независими от Т-клетките антитела, така че едва ли има бустер ефект. 13-валентната пневмококова конюгирана ваксина PCV, от друга страна, също причинява клетъчно-медииран имунитет. Той обаче обхваща само 13 пневмококови серотипа. Оптималната защита срещу ваксинация може да бъде постигната чрез последователна ваксинация: първо ваксиниране с 13-валентна конюгирана ваксина PSV, последвано от ваксинация с 23-валентна полизахаридна ваксина PPV на всеки 6-12 месеца.
Постоянната комисия за ваксинация STIKO препоръчва последователна ваксинация с PSV13 (Prevenar 13 ®), последвана от PPV23 (Pneumovax ®) за хора с имунна недостатъчност или имуносупресия, както и за хора с анатомични и свързани с чуждо тяло рискови фактори (напр. Кохлеарен имплант) и следователно такава повишен риск от пневмококов менингит. За хора> 60 години, които не принадлежат към никоя от споменатите рискови групи, STIKO препоръчва само ваксинация с PPV23 (Pneumovax ®) (26).
Две редки, но сериозни странични ефекти от ваксинацията срещу жива жълта треска са „свързаната с ваксината срещу жълта треска висцеротропна болест“ (YF-AVD) и „свързаната с ваксината срещу жълта треска невротропна болест“ (YF-AND). Вирусът на ваксината се размножава в организма и причинява симптоми и усложнения, подобни на тези при инфекция с дивия вирус. Леталността с YF-AVD е до 50%. Рискът от YF-AND при 60 до 69-годишни с 16 случая на един милион инокулирани дози е почти два пъти по-висок от този при лица под 60-годишна възраст, а при над 70-годишните има 23 случая. За YF-AVD, който често е по-тежък, рискът е 6 пъти по-висок при над 70-годишните в сравнение с младите възрастни (27).
Всеки, който е имал варицела или субклинична инфекция с вируса на варицела зостер (VZV), може да развие херпес зостер. В Германия това засяга над 90% от възрастното население. По време на варицелна болест VZV достига дорзалните корени на гръбначно-черепните ганглии, където остава за цял живот. По отношение на цялата продължителност на живота, около 25% от всички хора развиват херпес зостер.
Тъй като Т-клетъчно-медиираният имунитет намалява с напредването на възрастта, вероятността от развитие на херпес зостер се увеличава. Половината от всички хора, които достигат 85-годишна възраст, ще развият херпес зостер веднъж в живота си.
В допълнение към възрастните хора, пациенти на имуносупресивна терапия, хора, заразени с ХИВ, реципиенти на трансплантации на органи и пациенти със злокачествени лимфопролиферативни заболявания също често развиват херпес зостер (28).
За да се предотврати херпес зостер и PZN, следователно е необходима ваксина, която също стимулира имунната защита срещу вируса на варицела зостер при възрастни хора, който е особено засегнат и който създава ефективна защита. От май 2018 г. се предлага мъртва ваксина (Shingrix ®) на основата на субединичен антиген, с която 90% от херпес зостер могат да бъдат предотвратени в клинични проучвания при хора на възраст от 50 до над 80 години.
Мъртвата ваксина срещу зостер се състои от гликопротеин Е (gE) като антиген и активното вещество AS01, комбинация от монофосфорил липид А (MPL) и сапонин (QS21), опаковани в липозома. Гликопротеин Е е повърхностен протеин на вируса на варицела зостер, който медиира свързването на вируса с прицелната клетка и е от съществено значение за неговото размножаване. Той се произвежда като рекомбинантен протеин върху клетъчна линия на яйчника на китайски хамстер (СНО). MPL е част от повърхностната структура на салмонелата и се разпознава от вродената имунна система. Заедно със сапонин, екстракт от кората на сапуненото дърво, комбинацията адювант генерира подчертан клетъчен (CD4-T-клетъчен) имунен отговор (29).
Постоянната комисия за ваксинация (STIKO) издаде препоръка за ваксинация с тази мъртва ваксина на субединицата на херпес зостер (HZ мъртва ваксина) като стандартна ваксинация за всички хора на възраст 60 и повече години и препоръча ваксинацията като индикативна ваксинация за хора със сериозно основно заболяване на възраст 50 и повече години ( 30). Схемата на ваксинация се състои от 2 инжекции, направени с интервал от 2 месеца. Ако е необходимо, втората доза може да се даде по-късно, но в рамките на 6 месеца от първата доза.
Комбинацията от двата адюванта, съдържащи се в HZ инактивираната ваксина, монофосфорил липид А (MPL) и сапонин QS 21, води до силен и дълготраен имунен отговор, но също така и до по-силни локални реакции. Около 70% от всички ваксинирани хора съобщават за болка на мястото на инжектиране. При 20% зачервяването е с диаметър повече от 5 cm. Местните реакции се появяват по-рядко при над 70-годишните, отколкото при 50-70-годишните.
Около две трети от всички ваксинирани пациенти развиват леки системни реакции, най-често умора (75,3%), миалгия (74,0%) и главоболие (64,4%), които в почти всички случаи напълно отшумяват в рамките на 3 дни.
Респираторният синцитиален вирус (RSV) е една от най-честите причини за респираторни заболявания, в САЩ смъртността е 12%. Усложненията и фаталните курсове се наблюдават особено често при новородени и хора над 65-годишна възраст. При проучване фаза 1 при здрави възрастни ваксина срещу RSV се понася добре и е безопасна (31). ▄
Д-р мед. Andreas H. Leischker, M.A.
Гериатрична клиника и Център за ваксинация срещу жълта треска
Alexianer Krefeld GmbH
Конфликт на интереси: Авторът е получил такси за консултации и лекции от GSK и Sanofi.