Увреждане на тазовото дъно По-добре от преди да се информира за рисковете от вагинални раждания

Ленцен-Шулте, Мартина

Бременните жени все повече осъзнават степента, до която женското тазово дъно може да бъде увредено в резултат на естественото раждане. Все по-често те самите - съвместно с експерти по урогинкология и акушерство - изискват обяснение, което е по-ориентирано от преди до индивидуалния риск на детеродната жена.

Franziska Leuven * претърпя сериозно увреждане на тазовото дъно след вагинално раждане. Тя се обърна към комисията по петиции на германския Бундестаг, също директно към Йенс Шпан, и поиска „по-специално възрастните жени да бъдат информирани за рисковете от вагинално раждане преди раждането“. Един министерски директор имаше "разбиране за големите страдания" на пациента, но молбата й беше отхвърлена (1).

Някои акушери вече не смятат, че това е подходящо. В Англия например е започнало преосмисляне след грандиозно решение. През 2015 г. Върховният съд присъди на Надин Монтгомъри, след 16 години съдебен спор, сумата от 5,25 милиона британски лири за това, че не я е информирала за индивидуалните рискове от вагинално раждане за нея и нейното дете. Сега гинеколози като Брайън Бийти от Националната здравна служба (NHS) цитират, че бременните жени трябва да бъдат информирани за рисковете от вагинално раждане в същите листовки като тези за цезарово сечение (2). С какво не е сам. Д-р Баха М. Сибай от Тексаския университет в Хюстън наскоро призова за същото на годишния конгрес на американските гинеколози (3).

Образование за зрели жени

А също и проф. Д-р мед. Волфганг Хенрих, директор на Клиниката по акушерство в Charité в Берлин, се оплаква колко изкривени са недостатъците на начините на раждане: „Едностранното обучение относно рисковете от цезарово сечение и възможните последващи вреди е несправедливо за зряла жена“ (4).

Съседната държава Швейцария вече специално съветва бременните жени за заплахата от щети. Например в писмото на експерта от Комисията за осигуряване на качеството на Швейцарското дружество по гинекология и акушерство се обяснява степента, до която се появява уринарна и фекална инконтиненция след спонтанно раждане и ясно се посочва, че това е значително по-често в сравнение с цезарово сечение (5). В университетската болница в Цюрих информационната брошура за рисковете от вагинално раждане изрично гласи (6):

„По време на раждането родилният канал на жената е силно разтегнат, закотвянето във влагалището може да бъде повредено, а тазовото дъно, мускулната плоча, която задържа вътрешните органи в таза, може да бъде преразтегнато или разкъсано. Последствията са пролапс на пикочния мехур и червата, затихване на матката, уринарна инконтиненция и, в случай на наранявания на аналния сфинктер, фекална инконтиненция. Дори само няколко да бъдат засегнати, тези жени трябва да очакват последващи операции. "

Дълго време увреждането на тазовото дъно след вагинално раждане беше пренебрегвано. "Това е свързано и с факта, че акушерките и акушерките обикновено вече не са имали жените като пациенти, когато уврежданията станат очевидни", обяснява PD Dr. мед. Кавен БаеЯлер, ръководител на центъра на тазовото дъно в болница „Франциск и Свети Йосиф“ в Берлин. Междувременно обаче резултатите от международните работни групи показват, че изследванията в услуга на по-доброто образование се отплащат.

Екипът около Dr. Мария Гихаген от Университетската женска клиника в Гетеборг проследява съдбата на бременните жени в проучването SwePOP (шведско проучване за бременност, затлъстяване и тазово дъно) в продължение на повече от 20 години. Установено е, че разпространението на пролапс две десетилетия след вагинално раждане е два пъти по-високо от това при цезарово сечение (7). В допълнение, вагиналното раждане е свързано с 67% повишен риск от уринарна инконтиненция (8). А комбинираното увреждане на тазовото дъно се удвоява при жените след естествено раждане в сравнение с цезарово сечение (9).

Проучването PROLONG от Австралия и Нова Зеландия установява подобни резултати за период на проследяване от 12 години (10). Той също така успя да покаже, че първото раждане е причинило основните увреждания на тазовото дъно (11). Това е особено важно при съветване на майки, които първоначално са на път. Междувременно има дори отговори на конкретни въпроси: Неотдавнашно проучване установи, че майка на близнаци е рискувала значително по-малко проблеми с инконтиненцията, ако е родила чрез цезарово сечение - при условие, че не е била инконтинентна преди бременността (12, 13).

Но какви рискове трябва да приеме отделната бременна жена? Гихаген и нейните колеги са се опитали да дестилират модели от споменатите проучвания, с помощта на които жените могат да екстраполират по-точно, отколкото преди индивидуалния си риск, в зависимост от начина на раждане. Такъв резултат на риска, който вече е валидиран, включва например възрастта на майката, теглото на нероденото дете, изчислено чрез ултразвук и обиколката на главата. От това може да се изведе вероятността жената да трябва да очаква увреждане в даден момент след раждането или ще се наложи операция за инконтиненция или пролапс през следващите години (8, 14, 15).

Алгоритъмът, наречен UR-CHOICE, изисква различни рискови фактори (http://riskcalc.org/UR_CHOICE). Въвеждате информацията и можете автоматично да прочетете риска, който бременната жена трябва да очаква при кой начин на раждане (16). „Според мен жените имат право да бъдат информирани точно за плюсовете и минусите на планираното вагинално раждане или планираното цезарово сечение“, каза гинекологът от Швеция за Deutsches Дrzteblatt .

Австралийската работна група около урогинколог проф. Д-р мед. Ханс Питър Диц от медицинското училище в Сидни в болница Nepean в Пенрит отдавна се занимава с въпроса дали и как може да се предскаже травмата на тазовото дъно преди раждането (17). Един от критериите, по който той определя увреждането, е т. Нар. Леваторна авулсия, едностранно или двустранно разкъсване на прикрепването на мускула на авансовия леватор към вентралната част на симфизата (фиг. 2). Това е най-важният поддържащ мускул в тазовото дъно. Сълзата, наричана още макротравма, е значително свързана с по-късни увреждания. Това се отнася и за микротравмите на този мускул, които могат да бъдат показани като необратимо преразтягане при ултразвук.

В скорошно проучване на австралийските изследователи те изследват кои жени имат най-големи шансове за атравматично, нормално вагинално раждане. Оказа се, че това е по-вероятно, колкото по-млада е бременната жена, толкова по-рано е настъпило раждането по време на бременността и колкото по-еластично е отварянето на тазовото дъно (levator hiatus), което по-рано е документирано с помощта на транслабиален ултразвук.

Преди всичко обаче проучването показа, че редица жени трябва да очакват щети след вагинално раждане: 23% от 483 първи раждания са имали цезарово сечение, 21% са били доставени с форцепс или вендуза. Дори сред тези, които са имали спонтанно раждане, 4% са претърпели сериозна сълза на перинеума от степен 3-4. Дори сред останалите нормални раждания сонографията показва разкъсване на леватор при 6%, а при още 6% има значителни дефекти в аналния сфинктер.

В резултат на това само 40% от тази кохорта всъщност са преживели „нормално“, неусложнено вагинално раждане. Ако добавим сонографските доказателства за микротравми на повдигателя като корелат на необратимо преразтягане на мускулите - това също засегна 7% - само 33% от жените останаха напълно непокътнати (18). „Цифрите ясно показват, че при тази група пациенти се очаква напълно безпроблемно вагинално раждане, много по-малко, отколкото обикновено се съобщава и вярва“, подчертава Дитц и добавя: „Още по-важно е да се идентифицират рисковите фактори ante partum, за да се съветват съответно жените мога. "

Има все повече доказателства, че находките от изображенията са важни за прогнозата. Тъй като да се каже, че вагиналното раждане е значително по-вероятно да бъде свързано с пролапс, не е достатъчно, искате да знаете на кого може да се отрази. Настоящо проспективно кохортно проучване сега показва, че хиатусът на levator, който също е открит от групата на Dietz като прогностично значим, е признак на еластичност и осигурява надеждна индикация за пролапс (19). Поради това такива маркери за увреждане на тазовото дъно могат да помогнат да се опишат по-точно рисковете на рисковите жени.

Около една трета от жените имат разкъсани леватори след вагинално раждане, дефекти в пуборекталния мускул, повишена подвижност на шийката на пикочния мехур и увеличена пауза (20, 21). Освен това една трета от жените с лезии губят част от мускулната сила на мускулите на тазовото дъно. Не са открити обаче дефекти от този тип при ехографията след цезарово сечение.

От години също е ясно, че инструменталните раждания, особено тези с форцепс, значително увеличават риска от увреждане на тазовото дъно. За пролапс до химена или повече от 7,5 пъти; за стрес инконтиненция с коефициент 4,45 (22). Тези цифри дори са коригирани за други рискови фактори като възрастта на майката, затлъстяването и тютюнопушенето.

В тази страна вместо клещите се използва вендузата. Според перинаталното проучване на Бавария през 2016 г. на общо 7,4% от бременните жени е направена вагинална операция, като 2% от тях са използвали форцепс (23). В абсолютни числа имаше 2 580 от 785 000 живородени деца в цялата страна (24). Доставката на форцепс все още е част от продължаващото обучение (25). Човек обаче е само твърде наясно с високите рискове. „Това също ще окаже влияние върху по-нататъшните правила за обучение“, каза проф. Д-р. мед. Ахим Вкел, директор на Университетската женска клиника във Вюрцбург и координатор на отговорната комисия за обучение.

Не само авулсията на леватора е маркер за по-късен пролапс. Според проучването „Резултати от майките след раждането”, пролапсът на органа 5 до 10 години след раждането също е значително свързан с разкъсвания на перинеума, ако те са настъпили поне при 2 раждания. Авторите от групата около проф. Д-р Виктория Ханда от Училището за обществено здраве на Джон Хопкинс в Балтимор подозира, че спонтанните сълзи могат да бъдат своеобразен маркер за прекомерното разширяване и свързаните с това щети (26). Изследователите обаче подчертават, че когато разглеждаме по-общата картина, разликите между цезарово сечение и вагинално раждане са по-големи от разликите между различните варианти на вагинално раждане и свързаните с това увреждания - с други думи, цезаровото сечение е най-щадящо за тазовото дъно в това отношение.

Миналата година за първи път вътреродовото изобразяване успя да направи мускулното разтягане видимо (27). При 24-годишна жена, която вече е родила дете, събитията са записани в магнитно-резонансната томография и е изведен триизмерен модел на разширяването на леватора. Максималното разтягане беше 250%, най-голямото в задно-медиалната част на асансьора.

Говоренето за всичко това е от съществено значение за „информирано съгласие“ - информирано решение - на бременната жена за начина й на раждане, според урогинеколозите (28). Обикновено жените седят на практика след раждането и са шокирани, което се изразява в типичното изречение: „Никога не съм мислил, че може да се случи нещо подобно.“ Преди раждането се говореше например за болкотерапия. Типичният процес на цялото раждане и това, което е възможно, обаче, че човек не преминава с жените, така че критиката.

PD Dr. мед. Хайко Б. Г. Франц, главен лекар на гинекологичната клиника в клиниката в Брауншвайг, е един от малкото гинеколози в Германия, които се занимават с необходимостта от обучение на бременни жени за такива щети по време на обучение. В лекции със заглавие „Влагалищното раждане има ли последици за тазовото дъно, които си струва да бъдат обяснени?“ Той изрично се опитва да осведоми младите лекари към този въпрос.

Преди всичко за него е важно да предотврати сериозни, трайно непоправими дефекти чрез внимателно изясняване. „Много добре знаем например, че второто вагинално раждане може да бъде катастрофа за тазовото дъно, ако първото вече има тежки руптури на перинеума“, подчертава главният лекар. Изследване от Англия показва, че в случай на трета и четвърта степен на перинеални сълзи по време на първото раждане, рискът се увеличава петкратно, ако бременната жена рискува второ вагинално раждане (29).

Kaven BaeЯler също трябва да бъде изключително внимателен в такива случаи. „Ето защо е изключително важно да се установи какви рискови констелации са налице преди раждането“, казва урогинкологът. Тя е разработила и валидирала въпросник за тазовото дъно за тази ситуация; тя също така редовно използва калкулатора UR-CHOICE за съвет (30). Не на последно място поради причини за ранна профилактика след раждането, BaeЯler пледира да се обърне към темата на тазовото дъно още преди раждането: „Например, ние се обръщаме към бременни жени, за да назначим ново проучване, за да можем да предложим на жените в риск ранна помощ. предстои да бъде тестван вагинален песар, който може да остане in situ в продължение на 6 седмици възможно най-рано след раждането, ако тазовото дъно е слабо "Предполагаме, че песарът, който се носи непрекъснато, е най-вероятно да върне структурите на мястото си възможно най-много и да насърчи процесите на възстановяване в пренапрегнатата съединителна тъкан."

Гихаген също мисли много да обяснява за рисковете, използвайки стандартизирани инструменти - въпросници или калкулатори на риска: „Знаем, че такива инструменти за прогнозиране са по-точни от информацията, базирана на чревните чувства на акушер-гинеколозите или акушерките“, казва гинекологът. След като бъде идентифициран риск, решението трябва да бъде оставено на бременната жена: "За една жена риск от 10% е неприемлив, докато за друга все още рискът от 40% е приемлив."

Д-р мед. Мартина Ленцен-Шулте

* Името е променено по искане на пациента.

Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4518
или чрез QR код.

Как можете по-добре да защитите тазовото дъно?

В университетската болница в Цюрих избягването на увреждане на тазовото дъно по време на раждане вече е систематично и забележително самокритично. Контролни списъци и инструменти за документиране са налични там от 2015 г., за да могат да разберат процеса на раждане. За да се усъвършенства защитата на язовира, проект за проучване u. а. Извършва се видео анализ: процесът първо се заснема с помощта на ръчна камера. Грешките се анализират по-късно, когато се разглеждат заедно. Вече са оценени общо 100 раждания. Например, беше възможно да се открие неадекватна спирачка на главата по време на експулсирането или да се покаже, че перинеумът не може да бъде правилно визуализиран по време на развитието на детето. В друг случай беше установено, че смукателният звънец (тази фигура показва правилното боравене) е бил разположен в грешната посока на изтегляне или вакуумният инструмент е бил обработен неправилно (34).

Подобни подробни наблюдения и тяхната обработка досега са намалили честотата на всички видове раждания. В допълнение лекарите в Цюрих инициираха изследователски проект, фокусиран върху невидимите наранявания в тазовото дъно и повдигащите ани и окултни наранявания на чревния сфинктерен мускул. Целта е да се съберат по-добри знания за това кои фактори увеличават риска от такива наранявания, за да се избегнат в бъдеще и да се подобри резултатът за жените.

Критерии в калкулатора UR-CHOICE

U - инконтиненция на урина преди бременност
R - раса/етническа принадлежност
C - възраст на майката (C hildbearing възраст)
H - ръст/ръст на майката
O - тегло на майката/ИТМ (O тегло)
I - Семейна история (наследство)
C - Планиран брой деца (желани са деца)
E - Тегло на плода (E създадено тегло на плода)